DIŞ KULAK HASTALIKLARI - Prof. Dr. Cem BİLGEN
Dış kulak; anatomik olarak, kulak sayvanı (kepçesi, aurikula) ve dış kulak yolu olarak iki ayrı kompartmanda incelenir. Kulak sayvanı cilt, ciltaltı doku, perikondriyum ve kondriyum katlarını içerir. Bu organımız, dış ortamdan gelen ses dalgalarını alarak, dış kulak yoluna iletme fonksiyonuna sahiptir. Dolayısıyla, işitmenin iletim basamağının başlangıcıdır.
Kreatinize çok katlı yassı epitel ile döşeli olan dış kulak yolunun 1/3 lateral kısmı kartilaj, 2/3 medial kısmı ise kemik çatıya sahiptir (Resim 1). Kıkırdak bölümdeki cilt içinde kıl folikülleri, yağ bezleri, ter bezleri ve serümen bezleri bulunmaktadır. Kemik kanalı örten ciltte ise, bu oluşumlar bulunmamaktadır. Kulak zarının dış yüzü de, ki burası da çok katlı yassı epitel hücreleri ile döşelidir, dış kulak yoluna dahildir.
Resim 1
Anatomik ayrımında olduğu gibi, dış kulak hastalıkları da;
1. Aurikula (sayvan) hastalıkları ve,
2. Dış kulak yolu (meatus akustikus eksternus) hastalıkları olarak iki bölümde ele alınmaktadır.
Dış kulak hastalıklarında hekime başvuru nedenleri değişik olmaktadır. Bunlar:
· İşitme kaybı: Dış kulak yolunun tıkanmasını meydana getiren hastalıklarda hissedilmektedir. Dış kulak yolu, ses iletimini sağlayan bir aracı olduğundan, tıkanması halinde iletim tipi işitme kaybı ortaya çıkmaktadır. Hasta tarafından iletim tipi işitme kayıplarına özgü bir belirti olan otofoni tarif edilmektedir. Bununla birlikte bu tür işitme kayıplarında uğultu da eşlik etmektedir. Tek taraflı ani gelişen tıkanmalarda, stereoakuzinin bozulmasına bağlı işitme kusurları hastayı çok rahatsız ettiğinden, hekime erken başvurular olmaktadır. Bu tür işitme kayıplarında gürültülü ortamda anlayış kusurları, sesin yönünün belirlenememesi ve konuşma sesinin şiddetini saptama güçlüğü, sersemliğe benzer oryantasyon kusurları da hastayı fazlasıyla rahatsız etmektedir.
· Ağrı: Yangısal hastalıklarda, yanık ve donuklarda izlenmektedir.
· Şekil bozuklukları: Aurikula ve dış kulak yolunun konjenital anomalilerinde, tümöral hastalıklarında ve sonradan gelişen değişikliklerinde olmaktadır.
· Akıntı: Dış kulak yolu hastalıklarından otomikozisde ve allerjik dermatitlerde görülmektedir. Otore denen akıntı ise orta kulak akıntısıdır.
· Kaşıntı:Aurikula ve dış kulak yolunun ekzema; ekzematiform dermatitlerinde ve otomikoziste izlenen bir yakınmadır.
I- Sayvan Hastalıkları:
1) Şekil bozuklukları:
a) Konjenital deformiteler: Embriyopatilere bağlı olarak, brankial arkusların normal gelişimini tamamlayamaması sonucu ortaya çıkmaktadır. İntrauterin hayatın ilk üç ayında değişik etyolojik faktörlerle sadece sayvana, çoğu kez dış kulak yolu ile birlikte sayvanda ve bazen de orta kulak gelişim kusurlarının eklendiği şekil bözuklukları gelişmektedir. Orta kulak patolojisinin de eklendiği olgularda, mastoid çıkıntı ve mandibula anomalilerinin de bulunması klinik izlenimler arasındadır.
Şekil bozukluğu olarak:
· Anotia(kulak kepçesinin yokluğu)
· Mikrotia(küçük kepçe)
· Kepçe kulak(sayvanın temporal kemikle geniş açılı olarak bulunması halidir.Bu tür sayvanlarda çoğunlukla makrotia bulunmaktadır.
· Preauricular kist ve fistüller.
Sayvan anomalilerinin tanısı inspeksiyonla bile konabilmekte olup, tedavileri de plastik cerrahi yöntemlerle gerçekleştirilmektedir.
b- Akkiz (sonradan gelişen) şekil bozuklukları: Travmatik, yangısal, yanık, donuk ve radyoterapi sonucu, kötü skatrizasyonlarla ve doku kaybıyla gelişen şekil bozukluklarıdır. Tedavileri; plastik cerahi girişimlerle normal görünümü olan bir sayvan yapmakla sağlanır.
2) Otohematom: Künt ağrılı bir şişliktir. Perikondrium ile kondrium arasında kan birikimi olan hematom, travma sonrası ortaya çıkmaktadır (Resim 2).Nadir olarak da, spontan olduğu ileri sürülen otohematomlarda bile mikro-travma sözkonusudur. Bu nedenle, aurikulaya travma isabet eden meslek gruplarında daha çok görülmektedir. Güreşçilerde, hamallarda ve diğer sportif faaliyetleri uygulayan kişilerde ani olarak gelişmektedir. Kendi haline bırakıldıkları taktirde, skatrizasyonla kalın bir auricula gelişimine neden olmaktadır. Enfekte olduğu zamanlarda ise perikondrit gelişmektedir.
Resim 2: Othematom
Tanı ve Tedavisi: Anamnez, enspeksiyon ve palpasyon bulgularıyla tanınmaktadır. Kulağın hemanjiom gibi damarsal benign tümörleri ile ayırım tanısı kolaydır. Hematomun ponksiyonla erken drenajı önemlidir. Gecikmiş vakalarda, ensizyonla drenaj yapıldıktan sonra içten ve dıştan sıkı tampon ve transfiksiyon sütürleri uygulanmaktadır. Gerek ponksiyon ve gerekse ensizyonla drenaj sırasında asepsi ve antisepsi prensiplerine uyulması, perikondrit gelişimini önler. Aksi takdirde, perikondritise sekonder aurikula kıkırdağının nekrozuna bağlı sayvan şekil bozuklukları kaçınılmaz olmaktadır.
3- Perikondritis: Aurikula kıkırdak zarının yangısı olan bu hastalık, çoğunlukla septik kulak ameliyatlarından sonra gelişen bir komplikasyondur. Septik travmalardan sonra ve bir fronkülün derine doğru ilerlemesiyle de gelişebilmektedir. Ajan patojen olarak; çoğu kez Pseudomonas aeruginosa oynamaktadır. Klinik belirti olarak, ağrı en önemli semptomdur. Sayvan cildinin hiperemisi ve ödemi izlenir (Resim 3). Abseleşme ile kıkırdak yıkımı gelişebilir. Erken drenaj ve etkin tedavi yapılmayan hastalarda tüm kıkırdağın yıkımı sonucu sayvan şekil bozuklukları gelişebilmekte ve kıkırdaksız, buruşuk ve lobulus aurikula kıvamında bir aurikula kaçınılmaz olur.
Resim 3
Tanı: Sözkonusu etyolojik faktörlerin anamnezde saptanması ve sayvanın hiperemik, ödemli ve ağrılı durumunun izlenmesi ile başlangıç halindeki perikondritin tanısı konabilmektedir. Abse oluştuğu takdirde aurikulada tümefaksiyon ve flüktüasyon saptanır.
Tedavi: Enflamasyon sahasına alkollü soğuk pansumanlar, betadin veya borik asit solüsyonları topikal olarak uygulanmalıdır. Pseudomonas aeruginosa’ya etkin olan Siprofloksasin ile antibiyoterapiye başlanır. Kardinal yakınma olan ağrıya yönelik analjezikler verilmektedir. Abse gelişen vakalarda; drenaj, aseptik pansumanlar ve kültür antibiyograma göre aktif antibioterapi uygulanır.
4- Herpes zoster oticum: (Zona zoster oticum): Herpes zoster virüsünün, ganglion genikulide yerleşmesiyle, fasiyal sinirin duysal innervasyon alanlarında (konka aurikula ve dış kulak yolu) beliren ağrılı veziküllerle karakterize bir hastalıktır. İçi seröz sıvı ile dolu olan bu veziküller zamanla sararak kahverengi hal alır, kahverengi kabuklanarak organize olur ve iz bırakmadan geçmektedir. Tabloya fasiyal paralizi ve/veya sensorinöral işitme kaybı da eklenir ise, oluşan bu yeni klinik tabloya Ramsey-Hunt Sendromu adı verilir. Spontan iyileşme olasılığı yüksek olan Bell’s palsy ile kıyaslandığında; Ramsey-Hunt sendromundaki fasiyal paralizinin spontan regresyon olasılığı çok daha düşüktür.
Tedavi: Semptomatiktir. Bu amaçla analjezik, B1 ve B12 vitaminleri verilmektedir. Veziküller üzerine kortizon içermeyen yumuşatıcı pomatlar sürülmektedir. Fasiyal paralizi gelişmesi durumunda kortikoterapiye başvurulur.
5- Sayvan tümörleri: Aurikulada hemanjiom, fibrom, kondrom, nevüs ve kistik benign tümörler (kist-sebase) görülebilmektedir. Metastaz yapmayan bu oluşumlar cerrahi girişimlerle çıkarılmaktadır.
Auricula' da belirli bir yaştan sonra (50 yaş) malign tümörlere daha sık rastlanılmaktadır. Epitelial malign tümörler; güneş ışığına maruz kalan kişilerde daha çok gelişmektedir. Tanısı, tümörün klinik görünümüne ve histopatolojik incelenmesine dayanmaktadır. En sık karşılaşılan malign aurikula tümörü yassı hücreli karsinomdur. Daha az sıklıkla bazal hücreli karsinomla da karşılaşılması olasıdır.
Tedavi: Tümörün büyüklüğüne ve lokalizasyonuna göre yapılır. Periferik lokalizasyonlu, küçük tümörlerde rezeksiyon; santral lokalizasyonlu, büyük tümörlerde rezeksiyon (bazen parsiyel temporal kemik rezeksiyonu ile birlikte) ve boyun disseksiyonu; çok ileri inoperabl olgularda ise palyatif amaçlı radyoterapi ve/veya kemoterapinin uygulanmaktadır.
II) Dış kulak yolu hastalıkları
1- Şekil bozuklukları: Daha çok sayvan şekil bozuklukları ile birlikte bulunurlar, konjenital olarak agenezisi, atrezisi ve hipoplazisi görülmektedir. Travmatik, enflamatuar ve radyoterapiye bağlı skatrisyel nedenlerle akkiz şekil bozuklukları gelişebilmektedir.
Tanı: İnspeksiyon ve otoskopi ile konmaktadır. İşitme fonksiyonu bakımından odiometri ve kulak yapılarının varlığı veya yokluğu yönünden de radyografi (BT) gereklidir.
Tedavi: Meatoplasti ile dış kulak yolunun yeniden oluşturulması; (orta kulakta da gelişim geriliği var ise) fonksiyonel kulak ameliyatı ile timpan membranın ve orta kulaktaki kemikçik zincir iletiminin sağlanması.
2- Dış kulak yolu yangısı (akut otitis eksterna) : Dış kulak yolu, vücut ısısı ve salgılar nedeniyle ılık-nemli bir ortamdır. Böyle bir ortam enfeksiyona yatkındır. Bu nedenle, kulak yolunun savunma mekanizmaları bulunur: Salgıların pH’sı 6.0-6.5’dur, salgılar içinde lizozim enzimi vardır. Dış kulak yolunun sürekli olarak pamuklu çubuk benzeri maddeler ile temizlenmeye çalışılması bu koruyucu etkenleri azalttacağı gibi, bu sert maddelerin oluşturacağı mikro-travmalar da enfeksiyona zemin hazırlar. Akut otits eksterna, dış kulak yolunun küçük tahrişleri sonucu gelişir. Yangı, küçük bir fronkül şeklinde veya tüm kulak yolu cildini ilgilendiren diffüz otitis eksterna şeklinde olabilir. Etken genellikle Pseudomonas aeruginosa’dır. Ağrı en önemli semptomdur. Bölümün başında belirtildiği gibi, dış kulak yolunun 1/3 lateral kıkırdak kısmındaki ciltte kıl folikülleri ve çeşitli salgı bezleri bulunmaktadır. Yangısal hastalıklar, bu özellikten dolayı, daha fazla kıkırdak bölgesinde gelişmektedir. Aurikulaya uygulanan manipülasyonlarla, kıkırdak bölüm hareket ettiğinden yangısal lezyonlarında ağrı artışı patognomoniktir: çene, aurikula hareketleri ile ve tragusa basmakla ağrıda artış izlenmektedir. Otitis eksternalı hastalar, ağrıdan kaçınmak için konuşmak ve yemek yemek dahi istemezler.
Tanı: Otoskopik bulgularla, dış kulak yolunun ödemli hiperemik hali ve bazen da tüm lümenin tıkanması görülerek konabilir. Mukoid bir akıntı bulunabilir. Muayene sırasında uygulanan manuplasyonlarda ağrının artışı söz konusudur.
Tedavi: Enflamasyon safhasında dış kulak yoluna uygulanan kortizon ve antibiotikli deri pomadı emdirilmiş sıkı tamponlarla gerçekleştirilir. Enfeksiyonun şiddetli ve diffüz olduğu vakalarda antibiotik (siprofloksasin) ve analjezik eklenmektedir.
3- Büllöz mirinjit: Timpan membranın çok katlı yassı epitelden oluşan dış katı ile fibröz orta katı arasında transüda şeklinde sıvı kolleksiyonu ile (bül) karakterize viral enfeksiyondur. Hastanın yakınması şiddetli kulak ağrısı, işitme azalması ve kulak uğultusudur. Otoskopide dış kulak yolunun tamamen normal olduğunun görülmesi, ve timpan zar üzerinde bülün saptanması tanı koydurucudur. Bülün steril bir branül ile patlatılarak transüdanın aspire edilmesi (blebotomi) ile hastanın yakınmaları dramatik olarak düzelir. Proflaksi amacıyla peroral antibiyoterapi ve analjezik verilebilir.
4- Malign Otitis eksterna: Dış kulak yolunun sık olamayan kronik bakteriyel enfeksiyonudur. Etken Pseudomonas aeruginosa’dır. Ancak, akut eksternal otitten farklı olarak, bu hastalık, mikrovasküler bir patoloji zemininde gelişir (en sık, diabetes mellitus). Genellikle yaşlı ve diabetli olan bu hastalarda, immün reaksiyonların etkinliğindeki zayıflama nedeniyle uygulanan antibiyoterapiye dirençli kulak yolu enfeksiyonu sebat eder. Ağrı yakınması, akut otitis eksterna ile kıyaslandığında, çok fazla değildir. Ancak, hastalar geceleri ağrılarının arttığından ve bu nedenle uyuyamadıklarında yakınırlar. Herhangi bir malignitenin bulunmamasına karşın bu hastalığa “malign” denilmesinin sebebi, kontrol altına alınamayan enfeksiyonun çevre dokularda ve kemikte yaptığı yıkımdır. Etkin bir şekilde müdahale edilmediği takdirde kemik yıkım devam ederek, Dış kulak yolunun çatı komşuluğunda bulunan kranyum içine girerek letal sonuçlara neden olur.
Tanı: Otoskopide dış kulak yolu ödemi, hiperemisi ve hassasiyeti, akut otitis eksterna ile kıyaslandığında, çok belirgin değildir. Ancak tipik olarak, kemik-kartilaj bileşkede granülasyon dokusu ile karşılaşılır (malignite ile karışabilir: biyopsi alınması uygun olur) (Resim 4). Radyolojik olarak BT ile kemik erozyonun saptanması tanı koydurucudur (Resim 5).
Resim 4
Resim 5
Tedavi: En önemli nokta hastada mevcut olan diabetik durumun kontrol altına alınmasıdır. Hasta hospitalize edilerek, yoğun parenteral antibiyoterapi (Siprofloksasin) ve lokal pansuman uygulanmalıdır. Nekroz varlığında cerrahi debritman gerekir.
5- Otomikozis: Mikozlar (funguslar), dış kulak yolunda nemlilik artımı ve flora bozulması durumunda kolayca üreyebilmektedir. Toz ve toprakta yaygın bir şekilde bulunan Aspergilluslar, dış kulak yolunda en çok üreyen mantarlardır. Sporlarının rengine göre A. niger, A. albus ve A. flavus türleri bulunmaktadır. Bundan başka mukormikozis türü invaziv mantarlar da (özellikle immün yetmezliği olan hastalarda) az olarak görülmektedir. İatrojenik otomikozis ise, hekimin hastalığı enfekte aletler ile bir başka hastaya bulaştırmasıdır.
Klinik belirti olarak kaşıntı ve akıntı olur. Akıntı nedeniyle otitis mediayı, kaşıntı nedeniyle de allerjik hastalıkları anımsatırlar. Dış kulak yolu içinde biriken ve sporların rengine uygun membranlar şeklinde toplanan ve ençok A.niger tipi ile gelişen otomikozis, dış kulak yolunu tıkayarak, işitme kaybı nedeni de olmaktadır.
Tanı: Otoskopide mantarlara uygun renkte spor birikintilerinin izlenmesi (Resim 6) ve akıntının görülmesiyle konmaktadır. Kültürlerinin yapılması uzun zaman ve özel besi yeri gerektirdiğinden nadir yapılan işlemlerdir. Port-koton ile dış kulak yolu temizlenmesinde pamuğun rengi fungal enfeksiyona bağlı olarak renklenmektedir.
Resim 6: Otomikoz ve sporlar
Tedavi: Nemliliği azaltmak ve ortamı asit yapmak amacıyla dış kulak yoluna doymuş alkol boriqué veya %1-3 lük alkol salicylé solusyonları uygulanır. Birikmiş olan sporlar aspirasyonla temizlenir. Ayrıca antimikotik solusyon ve merhemler de lokal olarak uygulanabilir.
6- Dış kulak yolu tıkaçları (Buşonlar): Dış kulak yolunu tıkayan serümen birikimlerinden veya dış kulak yolu epitelinin döküntülerinden oluşurlar. Bu döküntüler arasında kıllar, tozlar gibi başka maddeler de bulunmaktadır. Epitel döküntülerinden meydana gelen epitel buşonları sert ve kirli beyaz renktedir. Serümen buşonları ise; kahverengi görünümde olup, epitel buşonlarına göre daha yumuşaktırlar. Su ile temas eden buşonlar, şişerek dış kulak yolunu tıkadıklarından, iletim tipi işitme kaybına neden olurlar. Bundan ötürü, denize girme ve sık banyo yapılan yaz aylarında işitme kaybı nedeniyle buşon olgularının başvuruları daha çok olmaktadır. Tek taraflı buşonlar bir kulakta ani işitme kaybı yaptıklarından, fazla rahatsız eder ve hastalar hekime erken başvururlar.
Tanı : Otoskopide lümeni tıkayan buşonun izlenmesiyle tanı konmaktadır.
Tedavi: Buşonun çıkarılmasıyla gerçekleşir. Sert buşonlar yumuşatılarak çıkarılmaktadır.
Yumuşatma:Bu solüsyonlar serumen buşonlarını yumuşatmaktadır.
1- Yalnızca gliserin damlatılarak,
2- Bicarbonate de soude 0,5 gr.
Eau distiléé 10 gr.
Glycerine 10 gr.
3- Acide salisilique 0,5 gr.
Eau distiléé 10 gr.
Glycerine 10 gr.
Yumuşatıcı solüsyonlar 2-3 gün damlatıldıktan sonra zar perforasyonu bulunmayan vakalarda, 37 C'lik steril su veya çeşme suyu ile lavaj yapılır. Zar perforasyonu olanlarda buşonlar küret, kroşe ve aspirasyonlarla çıkarılmaktadır. Perforasyonun bulunduğu veya kuşkulu olgularda lavaj kontrendikedir.
7- Dış kulak yolu yabancı cisimleri : Dış kulak yolunda canlı ve cansız olmak üzere organik ve inorganik yabancı cisimlere rastlanmaktadır. Çocuklarda merak sonucu ve yetişkinlerde de daha çok kaza sonucu dış kulak yolunda yabancı cisimler görülmektedir. Aktif haraket eden pire, sinek, arı, hamamböceği gibi canlı yabancı cisimler kaçabileceği gibi; taş, kum, cam parçaları gibi cisimler kaza veya merak sonucu dış kulak yoluna girebilmektedir. Bazı cansız cisimler zamanla nemlenerek hacimlerini arttırır ve dış kulak yolunu tıkarlar. Enfeksiyon işe karışırsa; otitis eksternalar gelişir. Yağlı yabancı cisimler ise, irritasyon yaparak komplike cisimlere dönüşürler.
Tanı: Anamnez ve otoskopik bulgularla konmaktadır.
Tedavi: Dış kulak yolu yabancı cisimlerinin çıkarılmasından ibarettir. Yabancı cisimler uygun enstrüman, aspirasyon ve lavajlarla çıkarılabilmektedir. Yabancı cismi çıkarmayı sağlayan aletlerin bulunmadığı zamanlarda cismin çıkarılması için gelişigüzel girişimler yapılmamalıdır. Kulak zarına doğru itilmiş zarı perfore eden ve orta kulağa bile itilen hatta kemikçik zinciri lezyonlarına neden olan yabancı cisimlere de rastlanılmaktadır. Bu tür komplikasyonlu yabancı cisimleri çıkarmak için genel anestezi altında girişimler gerekmektedir.
8- Egzostoz: Dış kulak yolunun lümenine doğru gelişen osteom karakterinde kemiksel çıkıntılardır. Denize dalanlarda soğuk suyun osteogenetik aktiviteyi arttırdığı ileri sürülen egzostoz'lar; daha çok bilateral olmaktadır. Bazı K.B.B. uzmanları ailesel veya yangısal nedenlerle oluştuğunu ileri sürmektedirler. Dış kulak yolu lümeninin tıkanmasıyla iletim tipi işitme kaybı; kitle arkasında epitel artıklarının birikmesiyle kolesteatom'a benzer oluşuma (keratoma obturans) zemin hazırlayarak komplikasyona neden olurlar. Bu tip komplikasyonlara neden olan egzostoz'lar mikroşirürjik girişimlerle çıkarılmaktadır.
9- Dış kulak yolu egzeması: Genel ve lokal allerjenlerle, otitis media ve otomikoz gibi akıntılarla dış kulak yolu cildinde allerjik reaksiyonlar gelişebilmektedir. Tedavisi ise, primer hastalığın yok edilmesi ve allerjik dermatitisin tıbbi tedavisiyle (kortikosteroidli lokal pansuman, debrislerin aspire edilmesi) yapılmaktadır.
10- Dış kulak yolu tümörleri: Dış kulak yolunda primer olarak benign ve malign tümörlere az rastlanmaktadır. Bazen bu tümörler orta kulaktan dış kulağa ilerleyen tümörler şeklinde olmaktadır. Dış kulak yolu tümörleri yangısal patolojileri taklid ettiği zamanlarda; örneğin, medikal tedaviye rağmen süren malign otits eksternada; gözden kaçabilirler, veya nadir görüldükleri için, ayırıcı tanıda ihmale uğrayabilirler. Bundan dolayı, en küçük bir kuşku olduğu zaman biyopsi yapılmalıdır. Sıklık sırasına göre; yassı hücreli karsinom, adenokistik karsinom ve adenokarsinom ile karşılaşılabilir. Tanı, otoskobik bulgularla ve biyopsi materyalinin incelenmesiyle konmaktadır. Dış kulak yolu lezyonlarında biyopsi mutlaka yapılmalıdır.
Tedavi: Tümörün invazyon derecesine uygun olarak geniş cerrahi girişimlerle sağlanmaktadır. Dış kulak yolunun kemik bölgesini ilgilendiren tümörlerde parsiyel veya subtotal temporal kemik rezeksiyonları endikedir.