Ağız Boşluğu Anatomisi ve Muayenesi - Prof. Dr. Raşit MİDİLLİ
Ağız boşluğu, önde oral kavite, arkada orofarinksten oluşan iki kompartmanlı bir boşluktur. Oral kavite, dudak vermillion hattından başlayıp, üstte sert ve yumuşak damak kesişim yerine ve altta circumvallate papilla çizgisine kadar uzanan bölge olarak tarif edilmektedir. Bu bölge dudakları, buccal mukozayı, üst ve alt alveoler bölgeleri, retromolar trigonu, dilin 2/3 ön kısmını, ağız tabanını, ve sert damağı içermektedir. Alveoler çıkıntı ve dişler oral kaviteyi ikiye böler. Dişlerin dışında kalan, dudak-yanak ile diş arasındaki alan vestibulum oris, içte kalan kısım ise kavum oris olarak adlandırılır. Ağız kapalı iken, bu 2 boşluğu birbirine bağlayan bölge, mandibula ramusu ile son molar diş arasında yer alan retromolar trigon’dur. Dudaklar, vestibulum oris, bukkal mukoza, dişler ve gingiva, sert damak ve yumuşak damağın bir kısmı, dil, ağız tabanı ve retromolar trigon oral kaviteyi oluşturan daha alt anatomik bölgelerdir.
Oral kavite dudaklarla başlar. Dudaklar dışta deri, içte müköz membran ile kaplıdır. Dudak mukozasının bitip cildin başladığı, cilt mukoza bileşkesine, vermillion hattı adı verilir. Üst dudağın orta kısmı filtrum, üst ve alt dudakların birleştiği dudak köşeleri ise kommissür adını alır.
Bukkal mukoza oral kavitenin lateral duvarını oluşturur. Bukkal mukozadaki en önemli yapı parotis bezinin kanalı olan Stenon kanalının açılma yeri olan papilla salivaris buccalis’tir(Şekil 1). Stenon üst 2. molar diş hizasına açılır.
Oral kavitenin tavanını damaklar yapar. Damak, önde sert damak ve arkada yumuşak damak olmak üzere iki parçadan oluşur. Ön dişlerin arkasında sert damaktaki mukozal kabarıklık insisiv papilla olarak adlandırılır. Bu papilladan arkaya doğru orta hat rafesi uzanır ve burada yer alan düzensiz mukoza katlantılarına palatal ruga adı verilir. Sert ve yumuşak damak kesişim yeri palpe edilmeden de, inspeksiyonla sert damaktaki pembe rengin yumuşak damakta sarı-kırmızı renge dönüşümüyle ayırt edilebilir. Embriyolojik dönemde meydana gelen birleşme kusurları yarık damak yanında, yarık dudak veya bifid uvula gibi değişik kliniklerle karşımıza çıkabilir.
Yumuşak damağın alt kenarının ortasında uvula bulunur. Uvula tabanından başlayarak yanlara ve aşağıya doğru uzanan sağlı-sollu ikişer adet mukoza ve kaslardan yapılmış plikalar vardır. Öndeki, arcus palatoglossus, aşağıda dil kökünün yan kenarları ile birleşir. Arkadaki arcus palatopharyngeus, yana ve biraz arkaya doğru uzanarak farinksin yan duvarları ile birleşir. Yanlarda bu iki kemer arasında tabanı aşağıda ve üçgen şeklinde bir çukur meydana gelir. Bu çukura her iki tarafta tonsilla palatinalar yerleşmiştir.
Dişler oral kavitede sindirme yardım açısından en önemli organlardır. Süt dişleri, 20; kalıcı dişler 32 adettir. Süt dişlerinin çıkması 5.-6. aylarda başlarken 3 yaş civarında tamamlanır. Kalıcı dişler 6 yaş civarında çıkmaya başlar ve 20’li yaşlarda tamamlanır. Diş kökleri bazen maksiler sinüsle ilişkili olabilir. Bu kişilerde diş çürüklerine bağlı sinüzitler veya diş çekimi sonrası oroantral fistül dediğimiz, maksiler sinüsün ile oral kavite ile ilişkiye geçtiği durumlar görülebilir.
Dil ağız boşluğu içerisinde yer alan, çiğneme, tat alma, yutma, konuşmaya yardım gibi pek çok işlevi olan musküler ve hareketli bir yapıdır. Damağa bakan kısmı, dorsal, ağız tabanına bakan kısmı ventral olarak isimlendirilir. Dorsal kısımda bulunan sulkus terminalisin ayırdığı iki ana parçadan oluşur. Sulkus terminalisin önündeki 2/3’lük kısmına, korpus lingua (oral dil), arkasında kalan 1/3’lük kısmına radiks lingua (dil kökü) adı verilir. Teorik olarak dil kökü oral kavitenin değil orofarinksin bir anatomik parçası olarak kabul edilir. Dorsal yüzde tat duyusu için özelleşmiş olan tat tomurcukları (uçta filiform papillalar, ön-yanda fungiform papillalar, arka-yanda foliat papillalar ve arkada sulkus terminalis boyunca sirkumvallat papillalar) bulunur. Filiform papillar tad tomurcuğu olarak anılsa da tad almadan ziyade alınan gıdaların lokma haline getirilmesini sağlarlar. Sirkumvalat papilların acı, foliat papilların daha çok ekşi tadı aldıkları bilinmektedir. Damak, dudaklar, epiglot ve özofagusun üst 1/3 kısmında da tat tomurcukları yer alabilmektedir. Dilin önde 2/3 kısmının tat duyusu korda timpani genel duyusu lingual sinir tarafından, arka 1/3’ünün tat ve genel duyusu ise glossofaringeal sinir tarafından sağlanır. Dilin motor siniri nervus hipoglossustur. Yumuşak damak hareketlerinde glossofaringeal sinirin, yutmada vagal sinirin rol oynadığı hatırlanmalıdır. Yine bölgedeki sensitif sinirler aynı zamanda kulağı da innerve ettiğinden, bölgenin operasyonlarından sonra veya enfeksiyöz ya da neoplazik olaylarında hastalarda kulakta bir bulgu olmadan kulak ağrısı olabileceği ve buna yansıyan ağrı adı verildiği bilinmelidir.
Sulcus terminalisin apeksinde foramen caecum bulunmaktadır Burası tiroid glandın gelişimi sırasında tiroglossal ductusun oral kaviteye açılma yeri olarak oluşur. Normalde daha sonra bu ductus atrofiye gider ve sonrasında içeriye doğru bir çöküntü halini alıp, foramen caecum adını alır, ancak dilin arka kısmında tiroid dokusunun aberan olarak kalması durumunda lingual tiroid adını verdiğimiz patoloji ortaya çıkar. Bir de atrofiye gitmesi gerekirken, patolojik olarak açık kalan tiroglossal duktusun dil tabanı ve hyoid kemik arasında yerleşen tiroglossal kistlere yol açtığı bilinmektedir.
Dilin ventral yüzü, damarların oldukça belirgin olduğu bir müköz membran ile kaplıdır, dilin oral kısmı lingual frenulum adlı bir bağ ile ağız tabanına yapışmıştır. Bu bağın kısa olması ankiloglossi adı ile anılır. Bu durumda oral dil hareket kabiliyeti sınırlandığı için emmede zorluk ve daha ileri yaşlarda konuşmada artikülasyon problemleri olabilir.
Lingual frenulumun ağız tabanına yapıştığı nokta anatomik olarak önemlidir. Çünkü bu yapışma noktasının her iki yanındak kabartı olan karunkula sublingualis ve bu kabartılardan laterale doğru uzanan “V” şeklindeki kabarı olan plika sublingualis tükrük bezlerinin kanallarının açıldığı noktalardır. Bilindiği gibi, sublingual tükrük bezi diğer majör tükrük bezlerinden farklı olarak birden fazla boşaltma kanalına sahiptir. Bu kanalların sayısı 8-22 arasında değişebilir. Bu kanallardan en büyüğü “ Bartholin Kanalı” adını alır ve submandibuler bezin kanalı olan “Warthon Kanalı” ile birleşerek frenulumun yapışma yerinin lateralinde yer alan karunkula sublingualise açılırlar. Sublingual bezin çok sayıdaki diğer minör kanalları, “Rivinus Kanalcıkları” adını alarak plica sublingualise açılırlar.
Orofarinks ağız boşluğunun posterior kısmını oluşturur; nazofarinks ve hipofarinksle birlikte farinksi meydana getirir. Sulkus terminalis ve ön plikaların arkasında kalan, ön-arka plikalar ile beraber, dil kökü, farikns posterior duvarı, palatin ve lingual tonsillerin meydana getirdiği anatomik alandır. Tubal, faringeal, palatin, lingual tonsillerin oluşturduğu Waldeyer halkasının önemli bir kısmı bu alanda bulunmaktadır. Palatin tonsiller burada yer alan, palatoglossal ve palatofaringeal arkus adını alan ön ve arka plikalar arasına yerleşmiştir. Tonsilin alt ucu glossofaringeal sinire ve fasial arterin dallarına komşudur. Tonsilektomi sırasında oluşan kanamalar sırasında yapılacak cerrahi ligasyonlarda glossofaringeal sinir zedelenebilir ve paralizisinde üst havayolunun refleks kontrolü ortadan kalktığı için yutma sırasında hastada öksürük krizleri ortaya çıkabilir. Yine tonsillektomi sırasında tonsil lateralinde 2-2,5 cm uzaklıkta karotid arterin olduğu ve bu arterin varyasyonlarla tonsile daha yakın olabileceği akılda tutulmalıdır.
Oral kaviteye histolojik açıdan baktığımızda, kavitenin non-keratinize çok katlı yassı epitel ile kaplı olduğunu görürüz. Bu yüzden oral kavitede gelişen kanserler içinde en sık skuamöz hücreli kanser (yassı hücreli kanser=epidermoid kanser) görülür.
AĞIZ BOŞLUĞU MUAYENESİ
Ağız bakısı,
- Dudak Bakısı
- Bukkal mukoza ve stenon bakısı
- Vestibulum oris bakısı
- Ağız tabanı bakısı
- Dil bakısı
- Orofarenks bakısı alt başlıklarında incelenebilir.
Hasta takma diş kullanıyorsa muayene öncesi çıkarması istenir.
Dudak Bakısı
Dudaklar ağız bakısına başlarken muayene edilmesi gereken ilk bölgedir. Özellikle çocuk hastalarda daha belirgin olmak üzere dudaklarda renk değişiklikleri bazı sistemik hastalıkların habercisi olabilir. Örneğin soluk dudaklar anemiyi, siyanotik dudaklar, kalp ve akciğer hastalıklarını, kiraz kırmızısı dudaklar karbonmonoksit zehirlenmesini akla getirmelidir. Konjenital anomaliler (başta yarık dudak olmak üzere) açısından değerlendirilmelidir. Yine dudakta herpetik enfeksiyonlar, minör tükrük bezlerine ait patolojiler, Peutz Jegher gibi familial hastalıklarda görülen pigmentasyonlar dikkat çeker. Dudak köşelerinde geçmeyen yaralar, anguler chelitis vitamin eksikliğinin veya beslenme bozukluklarının habercisi olabilir. Kızılda görülen perioral solukluk da dudak muayenesi sırasında fark edilebilir. Muayene sırasında dudağın motor hareketleri ve dudak ve burun çevresindeki sulkusların silik oması önemlidir. Santral veya periferik fasyal sinir paralizilerinde, dudak motor hareketlerinde bozukluklar görülür ve sulkuslar silinir. Dudakta geçmeyen yaralar kanser açısından takip ve tetkik edilmelidir.
Bukkal Mukoza ve Stenon Bakısı
Oral kavitenin diğer kısımlarının muayenesi genellikle dil basacağı kullanılarak yapılır. Bukkal mukozanın düzenli olup olmadığı, mevcut lezyonlar ve parotis kanalının ağzı muayene edilir. Bukkal mukozada kızamıktaki koplik lekeleri, aftlar, liken gibi bazı kronik hastalıklar ve kanserler izlenebilir. Dişler ve gingivadaki enfeksiyon, kitle ve anomaliler not edilir. Palpasyonla ağrı olup olmadığına bakılır. Çocuklarda bu muayene yapılırken bir parmakla dışarıdan bası yapılarak yanak mukozası dişler arasına yerleştirilir, böylece ağız içinde muayene yapan parmağın ısırılması önlenebilmektedir. (Şekil 2)
Üst 2. molar diş hizasında bulunan stenon kanalının muayenesi özellikle parotit durumunda önemlidir. Parotit durumunda genelde bu kanalın ağzı hiperemiktir. Parotitte, parotisin sıvazlanarak, stenondan gelen tükrüğün seröz veya pürülan olduğu değerlendirilir. Serözse, kabakulak; pürülansa bakteriyel parotit düşünülür ve tedaviye buna göre karar verilebilir.
Vestibulum Oris Bakısı
Dudak-yanak içyüzü ile gingiva-diş arasında kalan alanın muayenesini içerir. Hızlı ve özensiz ağız muayenerinde en çok atlanan alandır. Afttan tümöre pek çok lezyon bu alanda izlenebilir. Diş etleri ve dişler da muayenenin bu aşamasında gözden geçirilmelidir. Gingivit, diş çürüleri, diş eksiklikleri izlenebilir. Kurşun zehirlenmelerinde yine bu alanda gingivada mavi siyah çizgiler görülebilir. Diş etinde kanama odakları kanama hastalıklarını veya C vitamini eksikliğini düşündürür. Diş eti hipertrofileri, diş eti enfeksiyonlarında, gebelerde, antiepileptik kullananlarda ve C vitamin eksikliğinde görülebilir.
Ağız Tabanı Bakısı
Hastanın dilini yukarı kaldırması söylenerek ağız tabanı muayene edilmektedir. Frenulum, submandibüler ve sublingual glandların duktusları ve bu duktuslardan gelen sekresyonlara dikkat edilmelidir. Ağız tabanındaki kitleler dikkatlice değerlendirilmektedir. Bu bölgede ranula, kısa frenulum, lipom veya malign bir lezyona rastlanılabilmektedir. Ağız tabanı kaslar ve mukoza ile örtülü potansiyel bir boşuk olduğundan buradaki tümörlerin gözle fark edilmesi daha çok zaman alabilir. Yine aynı şekilde, ağız tabanındaki tükrük bezlerinin büyümesi veya kanallarında oluşan taşlar, gözle görülmeyebilir. Bu yüzden ağız tabanı bimanuel olarak da, bir parmağımızı ağız tabanına diğerini çene altına koyup, bu alanı iki parmağımız arasında sıkıştırarak palpe edilmelidir.
Dil Bakısı
Dilin hem dorsal, hem ventral yüzü inspekte edilmeli, ağız içinde dilde asimetri olp olmadığına bakılmalı dil dışarı çıkarılıp hareket ettirilerek motor hareketleri kontrol edilmelidir. Hipogossus paralizilerinde dil dışarı çıkarıldığında lezyon tarafına sapar ve olay eskiyse dilde lezyon tarafında atrofi izlenir.
Amiloidoz, hipotroidi ve akromegali gibi durumlarda dil normalden hipertrofik izlenebilir. Dil üzerinde paslanmalar oral hijyen hakkında fikir verebilir.Dil üzerinde görülen siyah pigmentlerle karakterize kıllı dil görünümü, yine dilin lateral kısmında beyaz lezyonlarla karakterize tüylü lökoplaki HIV şüphesine neden olan lezyonlardır. Sjogren hastalarında ağız içinde kurulukla beraber dil pappillarının atrofiye gittiği, parşomen dil denen parlak ve düz bir görünüm aldığı görülebilir.
Normalde muayene sırasında ağız açıkken retromolar trigona doğru dil laterale doğru yakınlaşır ve bu alanların normal bakışta görülmesi zorlaşabilir. Bu alanları abeslang yardımı ile görülmelidir. Dil köküde zor görülen alanlar arasında yer alır. Bu alanda şüpheli yakınmalar veya bulgular varsa dil kökü de palpe edilerek ele gelen kitle, lezyon araştırılabilir ve larinks aynası ile kör noktalar görülebilir.
Orofarinks Bakısı
  |
Orofarinks muayenesi için hasta ağzını çok açmalıdır ve dilini alttaki dişlerin seviyesini geçmeyecek şekilde istirahat halinde tutmalı ve soluk alıp vermelidir. Bu vaziyette dil basacağı hastanın ağzına sokulur ve dile basılır. Bu muayene sırasında dil basacağı çok arkaya konursa, öğürtü refleksi oluşabilmektedir. İdeali dilin 2/3 arka noktasına yerleştirmektir. Bazı hastalarda muayene buna asla izin vermeyebilir. Bu durumlarda topikal anestezik kullanmak muayeneyi tamamlamada yararlı olabilir. Muayenede tonsilla palatinaların mukozası, boyutları ve simetrik olup olmadığına bakılmaktadır. Horlama ve uyku apnesi açısından bu alanda meydana gelen darlıkların değerlendirilmesi oldukça önemlidir. Yumuşak damak sarkıklıkları ve tonsil hipertrofileri değişik derecelerde karşımıza çıkabilir (şekil 3). Eğer öğürme refleksi uyandırılırsa veya dil aşırı dışa doğru itilirse, palatinal tonsiller birbirine yaklaşarak yalancı hipertrofik olarak algılanabilir Çocuklarda tonsillerin boyutları çok değişken olabilmektedir. Bir tonsilin diğerine göre daha büyük olması malign bir tümörün habercisi olabileceğinden üzerinde durulmalıdır. Tonsiller kriptlerin epitelyal debrisle dolması bazen enfeksiyöz membran izlenimi verebilmektedir.Bu durum enfeksiyondan ayırt edilmeli ve bir kronik tonsillit sekeli olduğu hatırlanmalıdır. Tonsillektomili hastalarda ön ve arka plikaların değişen derecelerde kaybı ve skar dokusuna rastlanılabilmektedir.
Muayene sırasında yumuşak damak hareketleri ve simetrisi, öğürme refleksinin varlığı kontrol edilmelidir. Yumuşak damak harketlerini gözlemek için hastaya “A” dedirtilir. “K” dedirterek veya orofarenks arka duvarına dokunularak öğürme refleksi uyarılıp yumuşak damak hareketlerine bakılarak 9. ve 10. kafaçiftlerinin (glossofarengeal ve vagal sinirler) motor dallarının muayenesi yapılabilir.
Posterior faringeal duvardaki hiperemi, akıntı veya lenfoid hiperplazi bir takım hastalıkların habercisi olabilmektedir. Yaygın hiperemi akut farenjit lehine bir bulgu iken, granüler tarzda lenfoid hiperplazi ve lateral faringeal bantların hipertrofisi kronik farenjiti göstermektedir. Postnazal akıntının varlığı akut sinüzit bulgusu olarak değerlendirilmektedir. Tonsiller fossa, dil kökü ve faringeal duvarlar, gerektiğinde palpasyonla da muayene edilmelidir.