SES ve KONUŞMA BOZUKLUKLARI - Prof. Dr. Fatih ÖĞÜT

Ses ve konuşma fonksiyonu insan sosyal yaşamı için büyük önem taşımaktadır. Ses ve konuşmanın normal şekilde oluşabilmesi için işitme fonksiyonunun, sesi tanıyan nörolojik sistemin ve sesin oluşmasını sağlayan sistemin bir bütünlük içinde çalışması gerekmektedir. Bu fonksiyonları sağlayan organların büyük bir çoğunluğu anatomik lokalizasyon yönünden kulak burun boğaz hastalıkları uzmanını yakından ilgilendirmektedir. Ancak, bazı patolojilerde uzmanlık dalımız yetersiz kalabilmektedir. Bu durumlarda mültidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir. Bu fonksiyonun oluşmasında çok değişik sistemler rol aldığından dolayı oluşabilecek patolojiler çok çeşitlilik göstermektedir. Bundan dolayı bu patolojileri ses ve konuşma bozuklukları olarak iki ana grup altında toplamak gerekmektedir. Ancak bu patolojiler çoğu zaman karşımıza kompleks şekillerde gelmekte, ses ve konuşma patolojisi aynı anda görülmektedir

SES BOZUKLUKLARI

Normal ses çıkarabilmesi için fonasyon organlarının gerek anatomik gerek fonksiyonel yönden kusursuz olması gerekmektedir. Larinksi ilgilendiren ses bozukluklarına disfoni adı verilmektedir. Oysa, larinks üstü rezonans boşlukları hastalıklarında da ses bozuklukları oluşmaktadır. Fonemlerin doğru hecelenmemesine bağlı bozukluklara dislali, motor bozukluklara bağlı organik tipte heceleme bozukluklarına dizartri, burun boşluğu hastalıklarına bağlı ses bozukluklarına ise rinolali adı verilmektedir.

Bu konu içinde, yalnız larinksi ilgilendiren disfonileri, ses tellerinin, bir titreşim anomalisine bağlı ses bozukluklarını inceleyeceğiz. Larinks muayenesinde patolojik bulgu saptanan disfonilere organik, saptanmayanlara ise fonksiyonel disfoni adı verilmektedir. Larinks bakısında patolojik bulgular:

A. Larinks mukozası yüzeyindeki değişiklikler:

*Anormal renk

*Fosmembranlar

*Hiperplazi, tümoral oluşumlar

*Ülserasyon, atrofi

*Konjenital malformasyonlar

*Cerrahi girişime veya travmaya bağlı skatrizasyonlar

B. Larinkse ait motor bozukluklar:

*Hiperkinezi, hipertoni

*Hipokinezi, paralizi

*Her iki kord-vokal arası hareket ve titreşim bozukluğu

Disfoninin belli başlı 3 özelliği vardır:

1. Ses kısıklığının derecesi: Hafif bir ses kısıklığından, afoni adı verilen tam ses kaybına kadar değişebilmektedir.

2. Ses kısıklığının sürekliliği: Ses kısıklılığı ya sürekli bulunmakta veya zaman zaman ortaya çıkmaktadır.

3. Ses kısıklılığının gelişme durumu: Ses kısıklılığı fazlalaşmadan kalabileceği gibi ilerleyici bir nitelik de alabilir.

Disfonilerin sınıflandırılması:

I. Periferik organik disfoniler

II. Larinks motor (Nervöz) bozukluğuna bağlı organik disfoniler

III. Genel bozukluklara veya kötü alışkanlıklara bağlı disfoniler

IV. Gerçek fonksiyonel disfoniler

I. Periferik organik disfoniler

A. Larenjitler

1. Akut larenjitler

a. Basit akut larenjitler

b. Gripal akut larenjitler

c. Döküntülü hastalıklardaki akut larenjitler

d. Tifo-ruamda görülen akut larenjitler

e. Özel akut larenjitler

*Subglottik larenjit

*Stridülöz larenjit

2. Kronik larenjit

3. Spesifik larenjit

B. Larinks travmaları

C. Lariks konjenital malformasyonları

D. Larinks tümörleri

A. Larenjitler:

1. Akut larenjitler:

Çoğunlukla alt ve üst solunum yolu enfeksiyonları ile birlikte bulunmaktadır. Larinks mukozasının rengi hiperemiktir. Virütik enfeksiyonlarda,kızıl,kızamık gibi döküntülü hastalıklarda oldukça sık rastlanmaktadır. Ancak tifo, ruam, romatizma, gut gibi hastalıklar sırasında çok daha ender olarak görülmektedir.

Akut larenjitlerin etkin bir tıbbi tedavi ile tedavisi mümkündür.

2. Kronik larinjitler:

Ortak nedenleri: Burun tıkanıklarının yol açtığı ağızdan sürekli solunum, yüz sinuslarının ve akciğerlerin iltihabi hastalıkları, aşırı sigara ve alkol kullanımı, tozlu ve kirli hava koşullarında yaşama ve ses sürmenajıdır. Kronik larinjitlerde, sürekli olan ses kısıklığı günden güne değişiklik göstermektedir. Boğazda yabancı cisim hissi ve gıcık öksürüğü bulunabilir. Kronik larinjitler başlangıçta, kataral larinjit şeklinde başlamakta, bu devrede larinks mukozası kızarık olarak görülmektedir. Daha ileri evrede larinks mukozasında kalınlaşma ve kabalaşmalar oluşmakta ve hipertrofik bir görünüm almaktadır. Psödomiksomatöz denilen şekilde ise jelatinimsi bir kitle ses tellerini kaplayarak, glottise doğru sarkabilir, buna Reincke ödemi adı verilmektedir. Kronik atrofik larinjitlerde, larinks mukozası zayıflamakta, incelmekte, üzerinde yer yer kirli kabuklar oluşmaktadır. Bu hastalarda çoğunlukla atrofik rinit de bulunmaktadır.

Kırmızı pakidermik larinjit: Larinks mukozası kalınlaşıp kabalaşmakta sürekli kırmızı bir renk almaktadır, yer yer yuvarlak pürtüklü kabartılar görülmekte ve granülomatöz şekli oluşmaktadır.

Beyaz epidermik larinjit'te ise cord-vokal yüzeyinde bazen beyaz pürtüklü, bazen ise küçük pürtük şeklinde bir görünüm izlenmektedir.

Bazen ses telleri üzerinde sınırları erimiş ve çatlamış mum lekeleri gibi lökoplazi adı verilen görünümler izlenmektedir.

Gerek hiperkeratoz, gerekse lökoplazi tıpta prekanseröz lezyon adı verilen ve ileride malign değişme niteliği taşıyan, kuşkulu lezyonlardır.

3. Spesifik larenjitler:

1. Larinks tüberkülozu

2. Larinks sifilizi

3. Larinks difterisi

4. Larinks sarkoidozu

5. Larinks mikozları

6. Larinks skleromu

B. Larinks travmaları:

a. C.vokallerin aşırı zorlanmasına bağlı olanlar

b. Dış travmalara bağlı olanlar

c. Larinkse yapılmış olan cerrahi girişimlere bağlı olanlar.

C. Kongenital bozukluklar: Son derece nadir olarak görülmektedir.

D. Larinks tümörleri:

I. Selim tümörler:

1. C.vokal nodülleri:Ses sanatçısı,öğretmen gibi sesini mesleksel olarak kullananlarda görülmektedir. Sesin yanlış yada aşırı kullanılması en önemli sebep olarak kabul edilmektedir. Ses tellerinin ön bölümünde iki taraflı görülmektedir. Başlangıç halindeki nodüllerde ses eğitimi, fibröz evredeki gelişmiş nodüllerde önce mikrolaringoskobik girişimle nodülün alınması,tekrarını önleme gayesi ile ses eğitimi uygulanmaktadır.

2. Polipler

3. Larinks ventrikül eversiyonu

4. Larinks amiloid tümörü

5. Larinks kistleri

6. Anjiomlar

7. Kondromlar

8. Lipomlar

9. Fibromlar

10. Plazmositom

11. Papillom

II. Malign tümörler: Ayrı bir ders konusu olarak incelendiğinden burada konuşulmayacaktır.

II. Larinks sinir sistemine bağlı disfoniler:

a. Larinks spazmı-larinks hiperkinezisi: Larinks kaslarında gerginlik artımı söz konusudur.

b. Larinks paralizileri: Periferik etkenlerle olabildiği gibi santral nedenlerle de görülebilmektedir. Çoğunlukla tek taraflı paralizi ile karşılaşmaktayız, bu da periferik nedenle sık olarak oluşmaktadır. İki taraflı paralizi ise daha çok santral nedenlerle karşımıza çıkmaktadır.

Tek taraflı paralizi: Boyun travmaları,boyun veya guatr ameliyatlarından sonra,bazı kalp hastalıklarında, özofagus ve akciğer tümörlerinde motor sinirin (N.Rekurrens) basısı sonucu oluşmaktadır.

Bilateral cord vokal paralizisinde : Cord vokaller açık pozisyonda paralizide ise, hasta rahat soluk almasına rağmen ileri derecede ses kısıklığı mevcuttur. C. vokallerin kapalı pozisyonundaki paralizisinde ise ses kısıklığından çok dispne yakınmaları ön plandadır

III. Bazı genel durum bozukluklarına ve kötü alışkanlıklara bağlı disfoniler:

Bazı genel durum bozukluklarına bağlı disfoniler: Bu grupta endokrin sistem hastalıklarında görülen disfoniler bulunmaktadır.

a. Tiroid hormon bozuklukları: Az veya çok çalışmasında

b. Sürrenal hiperfonksiyonu'nda: Erkekte kumandan sesi, kadında kontralto sesi denilen kalın ses ortaya çıkmaktadır. Seste devamlılık yoktur.

c. Genital sistem: Erkekte seks hormonları larinks gelişimi için gereklidir. Erkekte testis bozukluklarında ses anormal olarak tiz çıkmaktadır. Hadım sesi “Enkoid ses” adını almaktadır. Kadınlarda menstrüasyonda veya hamilelikte veya over hastalıklarında ses değişiklikleri görülebilmektedir.

Kötü alışkanlıklara bağlı disfoniler: Burada hastanın sesini kötü kullanması sonucu olan disfoniler görülmektedir.

IV. Gerçek fonksiyonel disfoniler:

Hiçbir anatomik ve fizyolojik bozukluk saptanmayan bu disfonilere, fonksiyonel disfoni veya psişik disfoni adı verilmektedir.

1. Hiperfonksiyonel disfoni: Bu tip disfoninin ortaya çıkışından larinks, boyun artikülasyon ve solunum kaslarının istemsiz olarak aşırı kasılması söz konusudur. Aktif kişilik, gürültülü yerde çalışma.

2. Hipofonksiyonel disfoni: Larinks kaslarının yeterli kullanılamaması sonucu cord vokallerin iyi birleşememesidir. Larinks kasları zayıflığı, yaşlılık, güçsüzlük, alışkanlık sonucu oluşabilir.

3. Mesleksel disfoni: Öğretmen, ses sanatçısı, tiyatro sanatçısı, gürültülü yerlerde çalışanlarda görülür. Sesi yanlış ve aşırı zorlama sonucu oluşur; uzun konuşmalarda disfoni artar, ses tonu incelir, konuşma temposu hızlanır.

4. Konversiyonel disfoni / Afoni: Larinksin stres ve psişik nedenlere bağlı olarak hiper veya hipofonksiyonu ile oluşan disfonilerdir. İstemli seslerin tonu azalmasına karşın vejetatif vokal fonksiyonlar (öksürme, gülme, bağırma) bozulmamıştır.

5. Mutasyonel disfoni (Falsetto ses): Adolesan çağda erkeklerde ve kızlarda ses perdesi alçalmaktadır. Erkeklerde bu perde değişikliği 1 octav civarındadır. Puberte sonrası bir erkeğin normal bir larinks yapısına sahip olmasına karşın çocukluk çağındaki yüksek perdeli sesini terk edemeyip erişkin çağın alçak perdeli sesi ile konuşamadığı durumda Falcetto ses olgusu ortaya çıkar. Kısa süreli eğitimle hemen daima çok iyi sonuç alınır. Nadiren altta yatan psikiyatrik nedenler olabilir.

Disfonilerde sebep ortadan kaldırılmaya çalışıldıktan sonra, özellikli fonksiyonel disfonilerde ses reedükasyonu ile hastayı normal sesine kavuşturmak mümkündür. Ses eğitimi anabilim dalımızın foniatri laboratuarında uygulanmaktadır.

KONUŞMA BOZUKLUKLARI

Konuşma bozuklukları daha kompleks bir yapıda karşımıza çıkmaktadır. Öncelikle konuşma bozuklukları ile ilgili bazı terimlerin bilinmesinde yarar vardır.

Bir hece yada kelimenin artiküle edilmesinde için solunum kasları, larinks, yumuşak damak, dil, dudak kasları ve çene kasları rol oynamaktadır. Bu periferik organların fonksiyonlarını ayarlayan mekanizmada bir bozukluk sonucu oluşan konuşma bozukluklarına dizartri denir. Dizartrik hastalarda kelimeler yetersiz telaffuz edilmektedir. Bu yetersizlik kelimenin normal söylenişinden farklı, kötü bir şekilde telaffuzu biçiminde karşımıza çıkmaktadır. Periferik kaslarda tamamen kontrol bozukluğu olursa hiç konuşamama durumu yani anartri görülmektedir. Serebellar dizartride ise hasta sarhoş gibi, yavaş ve düzensiz kesik kesik ve patlayıcı bir tarzda konuşmaktadır. Ses tonundaki alçalma ve yükselmelerin yanında solunum düzensizlikleri de konuşmaya eşlik etmektedir.

Rinolali yada damaktan konuşmada ise damak felci yada buradaki kasların yetersizliği sonucunda oral ve nazal boşluklar arası tam kapatılamamaktadır. Bunu sonucunda kelimeler burunda telaffuz edilmektedir.

Palilali bir kelime yada hecenin arka arkaya ve birçok kez tekrarlanmasına denir. Ekstrapiramidal sistem hastalıklarında, özellikle Parkinsonda görülmektedir.

Afazi ise daha geniş bir terim olarak karşımıza çıkmaktadır. Afazi, bir kişide zeka geriliği, bellek bozukluğu, işitme kaybı olmaksızın ve periferik konuşma organlarında bir patoloji bulunmadan konuşma işlevinin yapılmamasına denir. Konuşmaya fizyolojik açıdan bakılacak olursa bu fonksiyonun reseptif ve ekspresif yönleri göze çarpar. Reseptif bölüme gelen algıların işitilmesinden başlayıp düşünceye kadar g,den bölümdür. Ekspresif bölüm ise düşünce oluştuktan sonra bunun kelimeler şekline dökülmesi ve gramatik yapıya sahip cümlelerin oluşturulması fazıdır. Konuşmanın bu iki fazında ortaya çıkan ve bu fonksiyonun değişik basamaklarında görülen bozukluklar, farklı tipte afazi tiplerinin ortaya çıkmasına neden olurlar. Klinik bulgulara yapılan sınıflamaya göre başlıca afaziler şu şekilde sınıflanmaktadır:

1. BROCA AFAZİSİ

Kortikal motor afazive verbal afazi olarak da adlandırabilmektedir. Broca afazisinde hastalar düşündükleri şeyleri kelimeler biçiminde ifade edemezler. Spontan konuşma bozuktur, ileri şekillerinde hasta ancak bir kaç kelime yada hece söyleyebilmektedir.

2. SAF KELİME DİLSİZLİĞİ

Bu afazi türünde de istemli konuşma yoktur, bunun yanında hasta işitilen kelimeleri tekrarlayamaz. Ancak hasta kendine söylenenleri anlar ve işaretle isteklerini belirtebilir.

3. VERNİCKE AFAZİSİ

Bu afazi türünde okuma ve anlama merkezlerinde bozukluk vardır. Hastalar işittikleri kelimeleri anlayamamaktadır. İleri durumlarda hasta gördüğü sembollerden de anlam çıkaramamaktadır.

4. SAF KELİME SAĞIRLIĞI

Bu tip afazide hastanın işitme fonksiyonları normal olduğu halde hasta işittiği kelimeleri anlayamaz. Hastaya göre yanında bilmediği yabancı bir dil konuşulmaktadır. Kelimeleri idrak edemediğinden yanlış kelimeler söyleyebilmektedir.

5. NOMİNAL AFAZİ

Bu afazi türünde konuşmada objelere isim bulmada bir güçlük olur. Hasta verilen kelimeler arasından doğru objeyi seçebilir, ancak örneğin bir kalem gösterilip ne olduğu sorulduğunda, bunu yanıtlayamaz.

6. KONDÜKSİYON AFAZİSİ

Bu afazi türünde hasta konuşulanları anlayabilmektedir. Ancak anladığı kelimeleri tekrarlaması istendiğinde bunu yapamamaktadır.

7. TRANSKORTİKAL AFAZİLER

Bu afazi türünde hasta konuşulanları ve gördüğü şeyleri anlayamaz. Bunun yanında spontan konuşmada da bozulmalar mevcuttur.

8. TOTAL AFAZİ

Bu afazi türünde konuşma tüm komponentleri ile bozulmuştur. Bunun yanında saf kelime körlüğü ve sağırlığı bulunmaktadır.

9. MİKS AFAZİ ŞEKİLLERİ

Yukarıda anlatılan afazi türleri beyinde patolojinin bulunduğu anatomik lokalizasyona göre oluşmaktadır. Ancak bu patolojiler her zaman tek bir lokalizasyonda kalmamakta ve bir kaç bölgeyi de tutabilmektedir. Bu durumlarda yukarıda sözü edilen afazilerin bir yada bir kaçı bir arada ortaya çıkabilmektedir.

Nörolojik hastalarda da konuşma bozukluklarına sık rastlanılmaktadır. Parkinson hastalığı foniatrik reedükasyondan yarar gören bir patolojidir. Primer olarak bazal ganglion disfonksiyonuna bağlı olarak oluşan nörodejeneratif bir hareket bozukluğudur. Parkinson hastalığının başlangıç bulguları tremor ve hareketlerdeki yavaşlamadır. Daha az görülen septomlar ise hipofoni, dizartri, mimik azalması, denge bozukluğu, yorgunluk ve depresyondur. Ancak bu semptomlar hastalığın değişik evrelerinde çeşitli şekillerde karşımıza çıkabilmektedir. Parkinson hastalığı nörono-dejeneratif bir hastalık olduğundan dolayı, ses ve konuşma bozuklukları da hastalığın önemli semptomlarından birini oluşturmaktadır.

Kekemelik bir konuşma bozukluğu olarak konuşma eğitiminden büyük yarar görmektedir. Ancak tedavide psikolojik ve sosyal unsurlar göz önünde bulundurulmalıdır.

Dislali harflerin doğru söylenememesine bağlı oluşan bir konuşma bozukluğudur. Konuşma terapisiyle düzeltilebilmektedir.

Konuşma bozukluğu olan bir hasta öncelikle kulak burun boğaz hekimi tarafından değerlendirilmeli, daha sonra ilgili bilim dallarıyla beraber tedavi mültidisipliner olarak gerçekleştirilmelidir.

 

Tüm hakları saklıdır. © 2015