Larinks kanserleri %95 oranında epidermoid karsinomdur. Nadiren adenokarsinomalara, bazal hücreli kanserlere, verrüköz kanserlere ve sarkomlara rastlanmaktadır. Larinks kanserlerinin genellikle yassı epitel kanseri şeklinde oluşu ses telleri mukozasının yassı epitel oluşuna bağlı olduğu gibi larinks mukozasının herhangi bir kısmından başlayarak tümörde hazırlayıcı sebeplerin metaplaziye yol açtığı kabul edilmektedir.

 

Etyoloji:

                 

Diğer organ kanserlerinde olduğu gibi etyoloji kesin olarak bilinmemektedir. Ancak kanserin ortaya çıkışını kolaylaştıran bazı etkenlerin varlığı da gerçektir. Bazı araştırmacılar bu etkenleri eksojen ve endojen diye ayırmaktadırlar.

 

Larinks cerrahisinin kurucularından ünlü Amerikalı laringolog Chevalier Jackson bu etkenleri bir formülle açıklamaya çalışmıştır.

A+S+C+İ+H+XYZ=E formülünü inceleyecek olursak:

                   

A: Yaş Faktörü: En sık olarak 50-60 yaşları arasında görülmektedir. Bu yaş sınırlarının altında ve üstünde de rastlanılabilmektedir.

                    

S: Ses Faktörü: Larinks kanserleri erkeklerde daha sık görülmektedir. Larinks kanserlerinde kadın-erkek oranı 1/8 olarak bilinmektedir. Ancak bu oran postkrikoid kanserlerde tersinedir.

                    

C: Prekanseröz senil lezyonlar: Larinks kanserlerinin etyolojisinde prekanseröz lezyonlar çok önemlidir. Lökoplazi ve hiperkeratozun, larinksin prekanseröz lezyonları olduğu kabul edilmektedir.

 

Kronik larenjitler:

Daha çok proliferasyon gösteren kronik larenjit, larinks kanserinin ortaya çıkmasına neden olabilir. Mukozada proliferatif ve atipik bir gelişme görülebilir.

 

Tüberküloz:

Larinks tüberkülozunun %1-3 oranında malign dejenerasans gösterdiği kabul edilmektedir. Literatürde 14 yaşında bir çocukta larinks tüberkülozunun kansere dönüştüğü saptanmıştır.

 

Sifiliz:

Eskiden sifiliz kanser nedenleri arasında kabul edilmekte idi; bugün bu görüş pek geçerli kabul edilmemektedir.

 

Erişkinlerdeki larinks papillamatozisi:

Malign dejenerasyon kabul edilmektedir.

                    

İ: İrritasyon Faktörü:

 

Sigara:

Dünyanın değişik ülkelerinde yapılan incelemelerde larinks kanserli hastaların %90’ının sigara içtikleri saptanmıştır. Amerika’da yapılan bir araştırmada, günde 40 veya daha fazla sigara içenlerde, içmeyenlere oranla 13 kat daha fazla kansere rastlandığı saptanmıştır. Sigara içenlerin üst solunum yolları mukozalarının incelenmesinde progressif değişiklikler ve değişik derecede prekanseröz görünüm saptanmıştır.

 

Alkol:

Sigara ile birlikte alkol alınımı, faringo-larinks kanserlerinde önemli bir etken olarak bilinmektedir.

 

Kimyasal maddeler ve hava kirliliği:

Larinks kanserine neden olan kanserojen maddeler kesin olarak bilinmemektedir. Zift, katran, kalorifer dumanları, artan motorlu araçların egzos gazları etkenler arasında sayılabilmektedir.

 

Virus:

Virüslerin kanser etyolojisindeki rolleri bilinmektedir. Bu kuşku larinks kanserlerinde de mevcuttur.

                    

H: Heredite:

Üzerinde tartışmalar olan bir konudur. Pek çok yazar tarafından kabul edilmemektedir.

 

XYZ:

Bütün kanserlerde olduğu gibi bilinmeyen faktörlere işaret etmektedir.

 

Tümörün Lokalizasyonu

 

1.Glottik bölge:

Larinks kanserlerinin en çok görüldüğü yerdir. Bu bölge tümörlerinin tanısı ve   özellikle tedavisi  en yüksek şansa sahiptir. Tümör en sık kord vokallerin 2/3 ön kısımda yerleşim göstermektedir. Yayılma elastik ve fibrotik kalın tabakanın mevcudiyetinden dolayı yavaştır.

2.Supraglottik bölge:

İnfrahyoid epiglottis:

Larinks tümörlerinin %12’sini kapsamaktadır. Epiglot tümörlerinin büyük bir kısmı bu bölgededir. Klinik belirtileri sessiz olduğu için tanısı genellikle geç konulmaktadır. Genellikle orta hatta olup, boyunda her iki tarafa metastaz yapabilir.

 

Band ventriküller ve ventriküller:

Primer olarak tümör pek buralardan başlamaz, kordal tümörlerin infiltrasyonu ile bu bölge tutuluşu görülmektedir.

 

3.Subglottik bölge:

Tümörün primer olarak buradan kaynaklanması nadirdir. Çoğunlukla glottik bölgeden yayıldığı kabul edilmektedir. Lenfatik yayılma erken olmaktadır.

 

4.Marginal bölge:

Suprahyoid epiglottis: Tümörün buradan başlaması nadirdir. Genelde yavaş büyüyen ve ucu tutan bir ülser şeklinde görülmektedir. Semptomlar minimaldir.

Ariepiglottik kıvrımlar: Az semptom verdiklerinden teşhis edildiklerinde genelde büyüktürler. Lenfatikleri zengindir.

 

Larinks Kanserlerinde Yayılma:

                   

1. Direkt Yayılma:

Larinks içinde yayılma mukoza yüzeyi boyun Ca veya submüköz infiltrasyon şeklindedir. Kartilaj dokusu etraf dokulara yayılımı önlemektedir. Glottik kanserlerde yayılım anteroposterior, önde ön komissura, arkada aritenoidlere doğru olmaktadır.

 

Subglottikte yayılım: Aşağıya veya ön duvardan karşıya olmaktadır.

Ariepiglottik bölge ve epiglot tümörleri: Yukarıya ve yana doğru ariepiglottik kıvrım ve farinks lateral duvarına ulaşmaktadır.

 

2.Lenfatik Yayılma:

Kord vokaller larinks lenfatiklerini ikiye bölen bir sınır gibidir. Kord vokallerde lenfatik dolaşım sıfıra yakın derecede yavaştır. Bu nedenle glottik tümörlerde yayılma geç olur ve tedaviden iyi sonuç alınır. Supraglottik bölgenin lenfi orta ve üst derin servikal lenf nodüllerine olmaktadır. Epiglot tümörleri ise bilateral drenaj gösterebilir.

 

Subglottik bölgede lenf drenajı pretrakeal ve paratrakeal lenf nodülleri ve krikotiroid bölgelere drene olurlar. Trakea civarı drenaj bilateraldir. Mediastene yayılabilir.

 

3.Metastatik Yayılma:

Sık görülmemektedir. Uzak organ metastazı akciğerlere olabilir.

                    

Larinks Kanseri Kliniği(Semptomlar):

                    

1. Disfoni(Ses Kısıklığı):

Kord-vokal kanserlerinde ilk belirti olup, larinks kanserlerinin en belli başlı semptomudur. Bundan dolayı özellikle orta yaşın üzerinde uzun yıllar aşırı miktarda sigara kullanan erkek hastalarda 20 günü aşan ses kısıklığında çok dikkatli bir larinks muayenesi yapmak, larinks kanseri kuşkusunu ortadan kaldırmak gerekir. Supraglottik tümörlerde kord-vokaller tümör tarafından tutuluncaya kadar ses kısıklığı bulunmamaktadır. Marginal bölgedeki tümörlerde bu semptom olmayabilir.

 

2. Boğazda subjektif bir rahatsızlık hissi:

3. Özellikle marginal bölge tümörlerinde irritasyon öksürüğü,

4. İleri derecelerde; laringeal dispne belirtileri, ağız kokusu, bazen kanama, kaşeksi, boyunda metastaz görülebilir. Kulağa ağrı yayılabilir.

 

Larinks kanseri son devresinde larinks lümenini tamamen kapatarak hastanın tamamen asfiksiye girmesine neden olabilir.

               

 Tanı:

 

- Hastalığın hikayesi: Başlangıç ve gelişimi ayrıntıları ile saptanmalıdır.

- Larinks ve farinksin indirekt ve direkt yöntemlerle incelenmesi. Burada çoğunlukla iyi yapılan indirekt laringoskopi, rigit veya flexıble endoskopi yeterli olabilir. Kuşkulu vakalarda direkt laringoskobi ve süspansiyon laringoskopisi ile mikroskobik laringoskopi, lezyonun izlenmesi yönünden çok faydalı yöntemlerdir. Bu yöntemlerle alınan biyopsinin histopatolojik tetkiki tanı koydurucu olmaktadır.

 

- Boyunda metastaz aranması: İyi bir boyun palpasyonu ve gerekirse boyun ultrason tetkiki

- Hastanın genel muayenesi, rutin laboratuar tetkikleri

- Göğüsün radyolojik tetkiki. Akciğerde metastaz aranması.

- Gerektiğinde ileri radyolojik tetkiklerin uygulanması, bilgisayarlı tomografik tetkiklerde larinksin detaylı araştırması yapılabilir.

Ayırıcı Tanı:

1. Kronik larenjit,
2. Benign tümörler,
3. Tüberküloz,
4. Sifilizden ayırmak gerekir.

 

 Tedavi:

 Tümörün ve hastanın özelliklerine göre cerrahi ve radyoterapi ile tedavi seçilmektedir. Bazen her iki tedavi birlikte uygulanmaktadır.

                    

 Cerrahi teknikler:

 a. Parsiyel larinks ameliyatları:

         1. Kordektomi,

          2. Vertikal hemilarenjektomi, 

          3. Epiglottektomi,

          4. Supraglottik hemilarenjektomi(horizantal hemilarenjektomi)

          5. Frontolateral hemilarenjektomi,

          6. Horizonto-vertikal hemilarenjektomi,

b. Total larenjektomi,

c. Total larenjektomi+farenjektomi

Bu larinks ameliyatlarında,hastada boyunda adenopati mevcutsa,boyun disseksiyonu ameliyatı yapılarak cerrahi tamamlanır.

 

VERTİKAL PARSİYEL LARİNJEKTOMİLER

 

1.Kordektomi:

Kord vokallerin serbest kenarında sınırlı olan tümörlerde, laringofissür yapılarak larinks açılmakta ve basit kordektomi uygulanmaktadır.

Çok küçük ve sınırlı vokal kord tümörlerinde endoskopik yoldan lazerle cerrahi de uygulanabil-mektedir. Ancak onkolojik açıdan tartışmalıdır.

 

 

 

 

 

 

2.Vertikal Hemilarenjektomi:

Kord vokallerden birini tutmuş daha yaygın tümörlerinde uygulanan bir ameliyattır. Ancak tümör önde anterior komissürü ve arkada aritenoidi tutmamış olmalıdır.

Tümörün bulunduğu taraf-taki kord vokal larinksin o bölümüyle ve kartilajla birlikte çıkarılır.

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Frontolateral Hemilarenjektomi:

        

Bir kord vokali tutmuş, önde orta hattı aşarak anterior komissüre ulaşan tümörlerde uygulanan bir tekniktir. Tiroid kartilaja yapılan insizyon orta hattın sağlam tarafından 3-4 mm lateralinden yapılarak tümörlü kord vokal ve anterior komissür kartilajla birlikte çıkarılır.

Yukarıda kısaca özetlenen sağ veya sol kord vokalin birini tutan tümörlerde uygulanan ameliyat tekniklerinin değişik tipleri de bulunmaktadır, ancak burada temel ameliyat teknikleri verilmiştir.

 

 

 

 

 

 

 

 

SUPRAGLOTTİK-HORİZONTAL LARİNJEKTOMİLER

 

Larinksin supraglottik bölgesini tutan tümörler için uygulanan ameliyat teknikleri:

 

 

 

 

1. Epiglottektomi:

 

 

 

Epiglotta sınırlı, yaygın olmayan küçük tümörlerde, sadece epiglotun çıkarılma ameliyatıdır.

 

2.Supraglottik Parsiyel Horizontal Larenjektomi:

                                             

Epiglot laringeal yüzü tutan tümörlerde epiglot kökü ve ventriküler band tümörlerinde larinks vestibulumunu tutan tümörlerde uygulanan cerrahi girişimdir.

 

3.Horizonto-vertikal larenjektomi: Ventrikül tümörlerinde, transglottik yayılım gösteren glottik ve supraglottik tümörlerde uygulanan bir girişimdir.

 

 Suprakrikoid Parsiyel Larinjektomiler (Subtotal Rekonstrüktif Larenjektomiler)

 

Diğer parsiyel larinjektomi ameliyatlarına göre daha yeni tekniklerdir. Horizontal ve vertikal larenjektomi endikasyonlarına girmeyen glottik tümörlerde uygulanan girişimlerdir. Başlıca 2 tipi vardır:

 

Krikohyoidopeksi:

 

 

 

Krikohyoidoepiglottopeksi:

 

  

 

           

Total Larenjektomi:

        

İlk kez 1873 yılında Billroth tarafından uygulanmış olan total larenjektomi larinks kanseri tedavisinde en radikal cerrahi tedavidir. Parsiyel larinks cerrahisi yapılması mümkün olmayan hastalara total larenjektomi endikasyonu konulmaktadır. Larinks total olarak çıkarıldıktan sonra kalıcı trakeostomi yapılır. Nazogastrik sonda konulur, özefagus plastisi ile farinks ve özofagustaki açıklık kapatılır. Hasta 8-10 gün nazogastrik sondadan beslenir, daha sonra sonda çekilir. Özelliği olan hastalara ameliyatının 21. günü başlamak üzere radyoterapi uygulanır. Radyoterapi tamamlandıktan sonra hastaya özofagus konuşması öğretilir. Konuşmayı öğrenemeyen hastalara voice protez uygulanarak konuşması sağlanır.

 

Radyoterapi:

- Çok küçük ve elverişli tümörlerde,

- Cerrahiden sonra tümörün iyi çıkarıldığı hakkında şüpheler varsa,

- Radikal cerrahiden sonra inoperabl nüks olursa,

radyoterapi yapılmaktadır.

Seçilen 2 veya 3 sahadan homojen doz verilmektedir. Haftada 5-6 gün olmak üzere bir sahadan 300 Rad verilir. Total doz 5500-8000 Rad arasında değişmektedir. Tedavi süresi 5-8 haftadır.