TÜKRÜK BEZİ HASTALIKLARI - Prof. Dr. Ümit ULUÖZ
Kısa anatomi:
Tükrük bezleri, major ve minör tükrük bezleri olarak iki grupta incelenmektedir. Major tükrük bezleri üç çift olup, yüzün her iki yanında simetrik olarak yer alırlar. Minör tükrük bezleri ise ağız boşluğunu çevreleyen mukozalarda bol olarak bulunan (sayıları 800-1000 arasındadır) daha küçük glandüler yapılardır. Major tükrük bezlerinin en büyüğü olan parotis bezi, mandibula ramusunun arkasında fossa retromandibularis isimli çukur bölgede yerleşmiştir (Şekil 1). Arkada; yukarıdan aşağıya doğru dış kulak yolu, mastoid çıkıntı, sternokleidomastoid kas ile komşudur. Önde masseter kası ile komşuluk gösterir. Parotisin boşaltım kanalı olan Stenon kanalı, bezden çıktıktan sonra masseter kası üzerinde öne doğru ilerleyerek kasın ön kenarında keskin bir kıvrımla ağız boşluğuna yönelir. Üst ikinci molar diş hizalarında ağız boşluğuna açılır.
Submandibüler bez, boyunda submandibüler bölgede hemen cildin altında yerleşmiştir (Şekil 2 ve 3). Mylohyoid kas, bezi ağız boşluğundan ayırır. Digastrik kasın ön ve arka karınları bezi ön ve arkadan sınırlar. Arkada sternokleidomastoid kas ve parotis kuyruğuna çok yaklaşır. Bezin kanalı olan, Wharton kanalı bezden çıktıktan sonra ağız tabanında mukoza altında öne-içe ilerleyerek, ağız tabanı ön kısmında ‘caruncula sublingualis’ isimli kabarıklığa açılır.
Sublingual bez, ağız tabanı mukozasında plika sublingualis adlı mukoza kabarıklığının hemen altında yer alır (Şekil 3). Boşaltım sistemi diğerlerinden farklı olup, sayıları 8-12 arasında değişen boşaltım kanalı vardır. Bunlardan en öndeki (Bartholin kanalı) diğerlerine göre daha geniş olup, Wharton kanalı ile birlikte caruncula sublingualis’e açılır. Arkadaki daha küçük kanalcıklar ise (Rivinus kanalcıkları), ayrı ayrı plika sublingualis’e açılırlar.
TÜKRÜK BEZİ TRAVMALARI
Yüz ya da boyun travmalarının bir kısmında tükrük bezleri de travmaya uğrayabilmektedir. Submandibüler ve sublingual bezler mandibula ile korunduğundan, en sık travmaya uğrayan bez parotisdir. Özellikle kesici yaralanmalardan sonra ortaya çıkabilen aşağıdaki durumlar, hasta için sorun oluşturmaktadır:
Tükrük fistülü:
Ağıza boşalması gereken tükrüğün yüz ya da boyundaki bir fistül ağzından drenajı söz konusudur. Tükrük bezi kanal ya da parankiminin kesilerinde ilk tedavinin yetersiz yapılması sonucunda gelişir. Bu vakaların ilk tedavisinde kanal ve parankim tamiri iyi yapılmalıdır. Sadece cilt ve ciltaltı tamiri yapılırsa , cilt altında biriken tükrük genellikle fistül gelişimine yol açar. Fistül geliştikten sonra tamiri zor olup, tekrarlayan operasyonlar gerekebilir.
Hemoraji:
Özellikle submandibüler ve parotis yaralanmalarından sonra yoğun kanamalar olabilir. Kanamanın kaynağı genellikle A. veya V. Fasialis’dir. Tedavide, kanayan damar bulunarak bağlanır.
Periferik fasial paralizi:
Parotis ile VII. kafa çiftinin çok yakın anatomik ilişkisi nedeniyle, parotis travmalarından sonra ortaya çıkabilir. Künt travmadan sonra gelişirse, antiimflamatuar tedavi genellikle yeterlidir. Kesici yaralanma söz konusu ise, mikroskopik olarak kesik sinir uçları sütürle birleştirilir. Sinirde doku kaybı varsa, vücudun başka yerinden alınan sinir grefi ile sinirin devamlılığı sağlanır.
TÜKRÜK BEZİ TAŞLARI (SİALOLİTİAZİS)
Oluşum nedenleri kesin olarak bilinmemektedir. Tükrük taşları en fazla (% 80) submandibüler bez ve Wharton kanalında görülmektedir. Genellikle kalsiyum karbonat ve kalsiyum fosfat yapısındadırlar.
En önemli klinik belirti, çiğneme ile (örneğin yemeklerde) taşın bulunduğu tükrük bezi bölgesinde ağrılı bir şişliğin ortaya çıkmasıdır. Taşın kanalda oluşturduğu obstrüksiyona bağlı bu şişlik, tükrüğün yavaş bir şekilde drenajıyla bir süre sonra azalır, ancak sonraki öğünde tekrar ortaya çıkar.
Ayırım tanıda Kusmaul Hastalığı (kanalı tıkayan mukus tıkacı nedeniyle tekrarlayan parotis şişmeleri) göz önüne alınmalıdır.
Tanıda anamnez yanında diğer yardımcı yöntemler şu şekildedir:
Palpasyon: Tükrük bezi bölgesi dışarıdan ya da kanal bölgesi ağız içinden palpe edilerek taş aranır. Wharton kanalı bölgesinin palpasyonu iki elle (bimanuel) yapılmalıdır (bir el dışarıdan ağız tabanını yukarı iterken diğer el ağız içinden ağız tabanını palpe eder. Ağız tabanının diğer patolojilerinde de bu şekilde palpasyon gerekir).
Direkt grafi: Kalsiyum içerdikleri için, belirli bir büyüklüğe erişmiş taşlar direkt grafilerde gösterilebilir. Küçük taşlar ise, etraftaki kemik yapıların yoğunluğu nedeniyle genellikle gösterilemez.
Sialografi: Sadece taşlar değil, tükrük bezlerinin diğer patolojilerinde de kullanılan bir tanı yöntemidir (Şekil 4). Bezin kanalına özel bir kateter ile verilen radyoopak sıvı madde, normalde kanal sistemini doldurur ve daha sonra çekilen grafide bez görünür hale gelir. Kanaldaki taş durumunda radyoopak madde taş seviyesine kadar gidebilir ve çekilen grafide dolma defekti saptanır.
Ultrasonografi: Taşlar yanında diğer tükrük bezi patolojilerinde de kullanılan ucuz, değerli ve kolay bir tanı yöntemidir.
Taşların en önemli komplikasyonu; bulundukları bezde tekrarlayan enfeksiyonlara, bazen abseleşmeye neden olmalarıdır.
Tedavide; taşın lokalizasyonuna göre değişik yöntemler ile taş çıkarılır. Kanal ağzına yakın taşlar, kanal ağzının dilatasyonu ve arkada biriken tükrüğün basıncı ile atılabilir. Daha derin Wharton taşlarında ağız tabanı mukozası ve kanal ensize edilerek taş çıkarılır. Submandibüler taşlarda ise, submandibüler bölgede cilt ensizyonu ile girilip, bez tümüyle çıkarılır.
TÜKRÜK BEZİ ENFEKSİYONLARI (SİALADENİT)
AKUT SÜPÜRATİF SİALADENİT:
En sık parotis bezinde görülür. Nedeni lokal (taş, komşu dokuların enfeksiyonu, tükrük stazı, vs) veya genel (kaşeksi, immün sistem yetersizliği gibi) olabilir. Batın ameliyatlarından sonraki ilk haftada komplikasyon olarak akut parotitis gelişebilir. Bunun nedeni; bu hastaların bir süre nazogastrik tüple beslenmesi ve tükrük salgısını uyaran çiğneme hareketinin azalmasıyla tükrük stazının oluşmasıdır.
Patojen etken genellikle Staf. Aureus’dur. Daha nadiren Streptokok, E.Coli ve H.İnfluenza görülebilir.
Klinik bulgu olarak; enfekte bez bölgesinde enfeksiyonun lokal belirtileri (ödem, kızarıklık, ısı artımı, ağrı) vardır. Ateş yüksektir. Lökositoz ve periferik yaymada parçalı hakimiyeti (viral etyolojiden ayırım tanıda önemlidir) saptanır.
Klinik bakıda; bez palpasyonla hassasdır ve hamur kıvamında ele gelir. Ağız bakısı sırasında beze masaj yapıldığında, boşaltım kanalından pürülan akıntı geldiği genellikle izlenir (viral yangıda pürülan akıntı yoktur). Komplikasyon olarak tükrük bezinde abseleşme, derin boyun enfeksiyon ve absesi, mediastenit görülebilir.
Tedavide uygun antibiotik, analjezik verilir. Yeterli hidratasyon sağlanır, oral hijyen düzeltilir, beze masaj uygulamaları yapılır. Abseleşme varsa cerrahi drenaj da gerekir (parotis absesinin drenajı sırasında fasial siniri zedelememeye dikkat etmelidir).
KRONİK REKÜRRENT SİALADENİT:
Bu hastalık da en sık parotis bezinde görülür. Patojenezinden tükrük sekresyonunun azalması ya da durması sorumlu tutulmaktadır. Tükrük bezinde zamanla sialektazi, kanal ektazisi, asinüslerde yıkım ve lenfosit infiltrasyonu ortaya çıkar. Bezde progresif yıkım sonucu normal doku özellikleri kaybolur.
Klinik olarak hastada tekrarlayan, hafif ağrılı tükrük bezi şişmeleri söz konusudur.
Taş veya diğer predispozan faktörler varsa bunlar tedavi edilmelidir. Yeterli hidratasyon, bez masajları yanında akut ataklar sırasında antibiotik kullanılır. Konservatif tedavinin yetersizliği halinde bezin cerrahi ablasyonu (çıkarılması) gerekebilir. Çocuklarda da karşımıza çıkabilir ve ilk atak kabakulak ile karışabilir.
VİRAL ENFEKSİYONLAR:
Kabakulak (parotitis epidemica) tükrük bezlerini en sık tutan viral hastalıktır. Bunun yanında Sitomegalovirüs, Coxackie A, Echovirüs, İnfluenza A virüsleri de tükrük bezlerinde enfeksiyona neden olabilir.
TÜKRÜK BEZLERİNİN GRANÜLOMATÖZ HASTALIKLARI
TÜBERKÜLOZ:
Çok nadirdir. Genellikle tek taraflı olarak parotis bezini tutar. Tonsil veya dişlerdeki bir odaktan kaynaklandığı düşünülmektedir.
SARKOİDOZ:
Nedeni bilinmeyen granülomatöz bir hastalık olup, vakaların %6 sında klinik olarak tükrük bezi tutulumu da vardır. Tükrük bezi sarkoidozunun özel bir şekli; üveitis, parotisde şişme ve fasial paralizi ile seyreden Heerfordt Sendromu’dur (Uveoparotid fewer). Tedavi semptomatik olup, belirtilerin çoğu aylar (bazen yıllar) sonra kendiliğinden geçer.
SİALADENOZ’LAR:
Tükrük bezlerinin yangısal ya da tümöral olmayan şişliklerine verilen isimdir. Genellikle bilateral parotis hipertrofisi vardır. Tükrük bezlerine yönelik bir tedavi gerektirmez. Görüldüğü başlıca durumlar:
· Obesite,
· Diabetes mellitus,
· Akromegali,
· Alkolik siroz,
· Gastrointestinal emilim bozuklukları,
· Hipotiroidi,
· Gebelik ve laktasyondur.
TÜKRÜK BEZİ TÜMÖRLERİ
Kistik ve solid tümörler olarak iki grupta incelenebilir.
KİSTİK TÜMÖRLER:
RANULA (Kurbağacık):
Ağız tabanında ortaya çıkan, sublingual bez ya da Wharton kanalından kaynaklanan içi tükrük dolu kesecik şeklindedir (Şekil 4).
Zaman zaman patlayarak kaybolur, ancak daha sonra tekrar ortaya çıkar. Tedavisi cerrahi olarak çıkarılması ya da ağız tabanı mukozasına marsupialize edilmesidir.
Şekil 4: Ranula (Kurbağacık)
WHARTİN TÜMÖRÜ (papiller kistadenolenfomatozum):
Çoğunlukla erkeklerde görülen ve sıklıkla parotis kuyruğunda yerleşen iyi huylu bir tümör olup, yarı kistik yapıya sahiptir. Zaman zaman enfekte olabilir.Radyonükleer incelemede Technetium 99 maddesini tutma özelliği, ayırım tanıda önemlidir. Tedavisi cerrahi olarak çıkarılmasıdır.
SOLİD TÜMÖRLER:
En sık olarak mikst tümörlere ve kanserlere rastlanır.
MİKST TÜMÖR (Pleomorfik adenom):
Tükrük bezlerine özgü bir tümördür. Histolojik olarak olarak hem epitelial, hem bağ dokusunu bir arada bulundurduğu için bu şekilde adlandırılmıştır. En sık parotisde görülür, submandibüler bez ve damaktaki minör bezlerden de kaynaklanabilir. İyi huyludur, ancak malignleşme şansı vardır.
Klinik olarak çok yavaş büyüyen, mobil, lastik kıvamında bir kitle olarak karşımıza çıkar (Şekil 5). Malignleşme şansı nedeniyle cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Tanı klinik bulgular ve laboratuar testler (ultrasonografi, sialografi gibi) ile konur. Malignleşmeye yol açabileceğinden, biopsi kontrendikedir. Kesin tanı operasyon sırasında veya postoperatif histolojik inceleme ile konur.
Genellikle parotisin yüzeyel lobundan kaynaklandığı için, tedavide yüzeyel parotidektomi operasyonu yapılır ve operasyonda fasial siniri korumaya özen gösterilir. Komplikasyon olarak fasial paralizi (genellikle geçici) gelişebilir.
MALİGN MİKST TÜMÖR:
Primer gelişebilir veya iyi huylu mikst tümörün malignleşmesiyle ortaya çıkabilir. Benign mikst tümörün malignleştiğini gösteren başlıca bulgular; büyümenin hızlanması, mobilitenin kaybolması, tümörün çok sertleşmesi, bölgesel (boyun lenf nodüllerine) ve uzak metastazların belirmesidir. Tedavide, tutulan tükrük bezi tümüyle çıkarılır (en çok parotisde görüldüğünden, total parotidektomi yapılır). Boyun lenf nodüllerine yüksek oranda metastaz nedeniyle aynı seansda boyun diseksiyonu da genellikle yapılır. Fasial siniri korumaya özen gösterilmez. Sinirin de rezeke edldiği vakalarda, sinir grefi ile tamir yapılır. Hastalara postoperatif radyoterapi de uygulanır. Bu tedavilere karşın prognoz kötüdür. Nüks halinde paliatif amaçla kanser kemoterapisi yapılabilir.
Şekil 5: Parotis mikst tümörü
KANSERLER:
Çok değişik histolojik tipleri vardır. Belirtileri ve tedavileri malign mikst tümör gibidir. Prognoz histolojiye göre değişmekle beraber, genel olarak kötüdür.