KBB'da YABANCI CİSİMLER - Prof. Dr. Raşit MİDİLLİ

KBB pratiğinde yabancı cisim karşılaşılabilen ve bazen de hayatı tehdit eden bir durumdur. Yabancı cisim, üst solunum yollarında, alt solunum yollarında, kulakta, özefagusta veya bazı travma ve kazalardan sonra penetrasyonla cilt, kas veya kemik bölgelerin içinde karşımıza çıkabilir. Özellikle solunum yolu yabancı cisimleri önemlidir. Kişilerin yaşamını tehlikeye sokan solunum yolu yabancı cisimlerinin büyük bir çoğunluğu çocuklarda görülmektedir. Her yıl ortalama 3000 civarında çocuğun solunum yolu yabancı cismi nedeni ile öldüğü bilinmektedir.

Yabancı cisimler medikolegal açıdan da önemlidir. Yabancı cisim veya yabancı cisimi çıkarma sırasında oluşabilecek komplikasyonlar hayatı tehdit edebileceğinden hasta veya ebeveynler yapılacak işlemler öncesi detaylı bilgilendirilmeli ve yazılı olarak  mutlaka bilgilendirilmiş onam alınmalıdır.Müdahale öncesi hazırlık yine önem taşır. Yabancı cisimin olduğunu düşündüğümüz alanın mümkün olduğunca ışıklandırılacak bir sistemin olması, işlem sırasında iki elimizi boşa çıkaracak bir alın aynası veya klar aynası sağlanması, eğer hasta çocuksa yardımcı personelin veya ebeveynlerin hastayı nasıl tutacağı konusunda eğitilmesi, bölgeye lokal anestezi uygulanması ve gerekirse genel anestezi altında işlemin yapılması bu hazırlıktaki önemli noktalardır. Müdahale öncesi iyibir anamnez almak çok önemlidir. Hepsinden önemlisi yabancı cisimi görmüyorsak, elimizdeki imkanlar yeterli değilse, çıkaracağımızdan şüpheli isek, komplikasyon riskinin yüksek olduğunu düşünüyorsak hastaya zarar vermemek adına eğer hayatı tehdit eden çok özel bir durum yoksa en yakın KBB uzmanına göndermek akıllıca olur.

Kulakta Yabancı Cisim

Yabancı cisimler aslında iki grupta karşımıza çıkar. Bunlarda birinci grup yabancı cismin farkedildiği, ikincisi de farkedilmediği, karşımıza muayenede tesadüfen çıkan veya bir komplikasyonla farkına vardığımız durumdur. Kulakta en sık karşılaştığımız yabancı cisimler, evde bulunabilen küçük cisimler (Boncuk, pil, kağıt, pamuk vb), bitkisel yabancı cisimler (fasulye, nohut…), taş parçası, toz, cam gibi yabancı cisimler, canlı hayvanlar, özellikle böcekler olabilir. Kulaktaki yabancı cisimlerde çocuklarda genel anestezi daha çok tercih edilir. Yabancı cisimle krşılaştığında hekimin ilk karar ermsi gereken şey durumun aciliyetidir. Bazı kulak yabancı cisimleri hemen çıkarılmalıdır, bazılarının kulakta bir süre kalması pek sakınca teşkil etmez. Bu tip cisimler elimizdeki imkanlar yeterli değilse ileri bir merkeze gönül rahatlığı ile sevkedilebilir. Küçük taş parçacıkları, kum, pamuk gibi dışkulak yolunu zedelememiş ve rahatsızlık yaratmayan yabancı cisimler hekimi zaman açısından sıkıştırmaz.  Özellikle kimyasal etkili yabancı cisimler(örneğin saat pilleri) acil çıkarılmalıdır. Çünkü vücut ısısıyla kimyasal maddeler hızla iç kulağa ulaşıp ototoksik veya vestibulotoksik etkilerle kişide sağırlık ve uzun süren başdönmelerine neden olabilir. Yine bitkisel kökenli yabancı cismler içine su alarak giderek şişer ve zaman geçtikçe çıkarılması zorlaşabilir. Travmatik yabancı cisimler, dış kulak yolunda ödeme neden olduğundan acil çıkarılmazsa dışkulak yolu ödeminin hızla gelişmesi ile çıkarılması güç bir hal alabildiğinden mümkün olduğunca erken çıkarılmalıdır. Canlı böcekler, yarattığı  rahatsızlıktan dolayı acilen çıkarılmalıdır. Kulaktan canlı bir yabancı cisim çıkarmanın birinci kuralı cismi hareketsiz hale getirmektir. Aksi halde bu hasta için katlanılması zor olan bir durum halini alır, hekimin de komplikasyon yapma olasılığı artar. Bunun için en iyi yöntem hastanın dış kulak yolunu, gliserin, gliserol gibi yoğun bir sıvı ile doldurmak, eğer yoksa oksijenli su veya su kullanmaktır. Ancak su kullanılacaksa hastanın timpan zarda perforasyonu olup olmadığı sorgulanmalı ve bu açıdan hızlı bir muayene yapılmalıdır.yabancı cisim hareketsz hale getirildikten sonra penset, küret, forseps yardımıyla veya kulağa lavaj yapılarak ya da aspirasyonla yabancı cisim çıkarılabilir. Burada yine önemli bir nokta canlı yabancı cisimlerin kulağa yumurtlama olasılığıdır. Bu yüzden cisim çıkarıldıktan sonra yapılan muayenede şüpheli atıklar göze çrparsa kulak lavajı ile bunların temizlenmesi gerekir.Kulaktan yabancı cisim çıkarılırken ne yapılması gerektiğinden çok ne yapılmaması gerektiğini bilmek önem taşır. Eğer yabancı cisime koopere olunmadıysa dokunulmamalıdır. Rigit hareketler dış kulak yoluna ve kulak zarına zarar verebileceği, canlı yabancı cisimlerin öldürmeden çıkarılmaya çalışılmaması, çok sıkışık cisimlerde, şişme olasılığı olan cisimlerde kulak lavajı yapılmaması gerektiği hatırda tutulmalı, çıkarmak için aşırı ısrarcı olmamak gereklidir. Çünkü dış kulak yolu travması, otitis eksterni, dış kulak yolunda hematom, zarda perforasyon, kemikçik dislokasyonu, fasiyal paralizi olası komplikasyonlar arasında yer alır.

Burun ve Nazofarinks Yabancı Cisimleri

Burunda tek taraflı, uzun süren, kötü kokulu akıntı çocuk hastalarda yabancı cismi, yaşı hastalarda paranazal maligniteyi akla getirir. Bu yüzden çocuk hastalarda anamnez yabancı cisim açısından önemlidir. Burunda yabancı cisimler en sık alt konka başı denen alt konkanın başlangıç kısmı ile septum arasına yerleşir. Ancak ağlama, iç çekme, çıkarmaya çalışma, burun çekme ile daha arkaya nazofarinkse doğru hareket eder. Bu alandaki yabancı cisimlerin en büyük riski bunların alt solunum yollarına kaçarak oblitere etmesi ve hayatı tehdit eden bir hal almasıdır. Bu yüzden mutlaka işlem öncesi ebeveynlere bu istenmeyen durumdan bahsedilmeli ve gerekirse sedasyon ve genel anestezi şartları hazırlanmalıdır. Cisim çıkarılmadan önce topikal anestezi ve dekonjestan uygulamak oldukça yararlıdır. Cisim çıkarılırken alligatör foseps, bayonet forseps, kulak küreti, çengeller, foley kateter kullanılabilir. Eğer tutulamayan bir cisimse arkasına geçip öne doğru çekmek daha doğru bir yaklaşım olur. Artık bırakacak bir madde ise veya saat pili gibi kimyasal maddeler salgılayan bir madde ise burun lavajı yapılmalıdır. Cisim çıkarıldıktan sonra endoskopik kontrol ve hemostaz şarttır. Bazen birden fazla yabancı cisim bulunabileceği unutulmamalıdır.

Laringeal ve Trakeal Yabancı Cisimler

Vakaların çoğunu 3 yaş altındaki çocuklar oluşturur. Küçük yaşlardaki çocuklar  oyun oynarken oyuncaklarını ve yerde buldukları cisimleri ağızlarına almak alışkanlığındadır. Eğer ağızda yabancı cisim varken veya gıdalar yutulurken, ağlama gülme gibi ani bir emosyonel durum ortaya çıkarsa, ani derin inspirium ile yutma refleksi bozularak yabancı cisim sindirim yolu yerine solunum yoluna daha rahat geçebilecektir. Çocuklarda yabancı cisim aspirasyonunun sık görülmesinin nedenlerini şöyle özetleyebiliriz;

•        3 yaş altı çocuklarda molar dişler olmadığı için, çocuklara çiğnenmesi zor gıdaların verilmesi.

•        Çocukların gıdalarının özensiz hazırlanması.

•        Küçük çocukların erişebilecekleri yerlere küçük yabancı cisimlerin bırakılması.

•        Yenmeyecek maddeleri ağızda bulundurmalarına ve bunlarla oynamalarına izin verilmesi

•        Ağızda gıda veya yabancı cisim varken ani emosyonel durumlara fırsat verilmesi. (gülme, korkma, ağlama, öksürük gibi.)

•        Yatar pozisyonda ağızda yabancı cisim olması ve bu pozisyonda beslenme.

•        İatrojenik olarak. Özellikle burun yabancı cisimlerinin çıkartılması veya yatar pozisyonda ağız içinde cerrahi girişim yapılması sırasında.

•        Erişkinlerde yabancı cisim aspirasyonuna neden olan en büyük etken; dişsiz kişilerde ve alkol sonucu reflekslerin suprese edildiği durumlardır.

En sık aspirasyon cismi bitkisel nitelikte olanlardır. Ayçiçek, fıstık, karpuz çekirdeği, leblebi, fasulye, fındık, başlıca görülen bitkisel yabancı cisimlerdir. Ayrıca kemik toplu iğne, plastik parça, kalem kapağı diğer ender görülen cisimlerdir.

Solunum yolu yabancı cisimleri genelde bronş seviyesinde yerleşmekte, nadiren larinks ve trakea düzeyinde kalmaktadır.

Yabancı cisimlerin trakeobronşial ağaçtaki  dağılımı şu şekildedir.

•        Larinks : % 5

•        Trakea : % 10

•        Bronş   : sağ %65, sol %20

Sağ bronşta sık olmasının nedeni :

1. Anatomik olarak sağ bronş trakeanın devamı gibidir.

2. Çapı daha geniştir.

3. Çok hava girer.

Belirtiler:

Yabancı cismin ağızda olması ve larinkse girerken oluşan boğulma hissi ve öksürük

nöbetinden sonraki klinik tablo hiçbir belirti görülmeme durumundan, hastanın asfiksi ile ölümüne kadar gidebilmektedir. Bu nedenle belirtiler penetrasyon dönemi (akut dönem) ve sonraki belirtiler olmak üzere farklılık göstermektedir.

1-Penetrasyon belirtileri (Akut belirtiler): Yabancı cismin henüz larinks düzeyinde glottik seviyede olduğu akut dönemde görülen, ani gelişen öksürük nöbeti, boğulma hissi, siyanoz ve inspiratuar stridor belirtileridir. Öksürük refleksi ile yabancı cisim larinksden dışarıya atılmaya çalışılmaktadır. Eğer yabancı cisim larinks düzeyinde takılmış ise  (genelde subglottik seviyededir) belirtiler devam eder. Bunlar genelde sivri, keskin uçlu yabancı cisimlerdir. Fıstık, fasulye gibi nebati yabancı cisimlerin bütün olarak aspire edilmesi durumunda, trakea lümeni obstrükte olabilir ve acil müdahale edilemezse hasta solunum yetmezliğinden kaybedilir.

2-Latent dönem: Yabancı cisimlerin büyük çoğunluğu larenks ve trakeayı geçip bronşlara yerleşmektedir. Akut dönemden sonra yabancı cisim bronşa yerleşir ve sessiz dönem (latent) başlar. Birkaç gün ile birkaç hafta arasında değişen bu semptomsuz dönem sonrası geç belirtiler görülür.

3-Geç belirtiler : Yabancı cismin yerine ve reaksiyonuna bağlı olarak gelişen semptomlardır. Yabancı cismin bronştaki lokalizasyonuna göre, lokalize veya jeneralize wheezing duyulabilir. Çocuklarda tekrarlayan pnömoni ve kronik rekürren fokal atelektazi bulguları vardır. Rekürren pnömoni, aynı veya farklı pulmoner segmentte oluşabilir. Eğer yabancı cisim, inspirium sırasında havanın distale geçmesine izin verip, ekspirium sırasında oklüzyon yapacak pozisyonda ise valv gibi hareket eder ve distalde havalanma artarak amfizem oluşur ve mediasten yapılarını karşıya iter. Eğer yabancı cisim, tam obstrüksiyon yapmış ise klinik ve grafik olarak atelektazi meydana gelir. Böylece inspirium sırasında mediasten yabancı cisim tarafına itilir. Küçük yabancı cisimlerde ise parsiyel obstrüksiyon sonucu solunum sesleri azalır (Şekil 1).

Şekil 1: Yabancı cismin bronştaki yerleşimine göre parsiyel obstruksiyon (A), obstruktif anfizem (B-C), ve atelektazi oluşması (D)

Tanı;

• Anamnez çok önemlidir. Aileye penetrasyon belirtileri olan ani gelişen öksürük nöbeti tıkanma ve siyanoz olup olmadığı özellikle sorulmalıdır. Yabancı cismin niteliği ve geçen süre öğrenilmelidir.

• Fizik muayenede; Stridor, wheezing, amfizem, atelektazi bulguları aranmalıdır. Fizik muayene bulgularının hastadan hastaya, hatta aynı hastada cismin hareket edebilmesi ve sekresyonların yer değiştirmesi nedeniyle değişik zamanlarda farklı olduğu göz önünde tutulmalıdır.

• Radyoloji: Radyoopak cisimlerin tanısı radyolojik olarak kolayca konabilmektedir (Resim 1). Radyolüsent olanlar ise direkt grafilerde görülmemekte, bunların tanısı dokularda yaptıkları değişiklikler ile konabilmektedir (amfizem, mediasten deviasyonu gibi). Direkt toraks grafisi PA ve lateral pozisyonda alınmalı ve aynı zamanda hem ekspirium hem de inspirium fazlarında ayrı ayrı alınmalı ve karşılaştırılmalıdır.

Bronkoskopi ve laringoskopi : Hem tanıda hem de tedavide en etkili yöntemlerdir.

Tedavi :

Çocukta yabancı cisim fark edildiği anda orofarenks yada hipofarenkse alet sokmak, yabancı cismi supraglottik bölgeye hapsederek tam obstrüksiyona neden olabilir. Hastayı ters çevirerek sırtına vurup yabancı cismi düşürmeyi denemeliyiz. Erişkinlerde yabancı cisim aspirasyonu fark edildiği anda ise  Heimlich manevrası yapılmalıdır(resim 1). Yabancı cismi görmek ve çıkartmak için mutlaka bronkoskopi yapılmalıdır. Fleksibl bronkoskop ile hasta spontan solunum yaptığından entübasyon güvencesi bulunmamakta ve rahat çalışma olanağı olmamaktadır. Bu nedenle yabancı cisim için  en iyisi genel anestezi altında rijid bronkoskop ile  girişimin yapılmasıdır. Acil durumlarda ve özel durumlarda bronkoskopi topik anestezi ile de yapılabilir.

Resim 1: Heimlich Manevrası

Solunum yolu yabancı cisimlerinin önemli yangısal reaksiyonlara neden olmamaları için mümkün olduğu kadar erken ekstraksiyonlarında yarar vardır. Bronkoskopi yaparken hastanın başı masadan 15 cm kaldırılmış olarak, sırt üstü yatarken, bronkoskop sağ el ile tutularak önce vallekula ve epiglot görülür. Daha sonra epiglot ekarte edilerek kord vokaller görünür hale getirilip bronkoskop kord vokallere zarar vermeden ilerletilir.  Bronkoskop trakeada ilerletilip karinaya gelinir, önce sağ bronş kontrol edilir. Bu arada hastanın başı hafif sola çevrilmelidir .

Daha sonra sol ana bronşa girilir. Bu durumda baş sağ tarafa çevrilmelidir. Uzun süre bronşta kalmış bitkisel yabancı cisimlerin etrafında granülasyon dokusu oluştuğundan kanama olabilir. Plastik parçası gibi yabancı cisimler daha az enflamasyona neden olurlar ve daha kolay çıkartılırlar. Özellikle tahıl yabancı cisimlerini çıkartmak için bronkoskopi işlemini birkaç kez tekrarlamak gerekebilir. İki bronşda yabancı cisim insidansı %5 oranında olduğu için, yabancı cisim çıkartılınca her iki bronşa tekrar bakmakta yarar vardır. Yabancı cisim çıkartıldıktan sonra hasta 24 saat gözlem altında tutulmalı, akciğer grafisi ile komplikasyon var mı araştırılmalıdır.

Bronkoskopi Komplikasyonları :

• Laringospazm.
• Subgottik ödem.
• Trakeobronşial ağaçta travma.
• Bronkoözofagial fistül.
• Enfeksiyon.
• Hemoptizi.
• Kardiopulmoner problemler.

Subglottik ödem geliştiğinde ender de olsa trakeotomi yapmak gerekebilir.