FARENJİTLER ve ANJİNLER - Prof. Dr. Fatih ÖĞÜT

Faranjit, farenksin ve Waldeyer halkasının enflamasyonudur.(Şekil 1-2)

Şekil 1: Waldeyer halkasının komponentleri

1. Nazofaringeal tonsil (adenoid)

2. Rosen müller fossada tubal tonsil

3. Tonsilla palatina

4. Lingual tonsil

5. Lateral faringeal lenfoid doku bandı

6. Posterior farinks duvarında lenfoid nodüller

Şekil 2: Önden ağız içi ve orofarinksin görünümü

1. Pterigomandibuler raphe

2. Uvula

3. Arka farinks duvarı

4. Dil

5. Palatum molle

6. Plica palatopharyngeus (=Plica posterior)

7. Tonsilla palatina

8. Plica palatoglossus (=Plica anterior)

Bu bölümde konuyu iki bölümde incelemeye çalışacağız. İlk bölümde farenjit ve farenjiti oluşturan patolojiler değerlendirilecektir. İkinci bölümde ise anjinler anlatılacaktır. Larenks enfeksiyonları disfoniler bölümünde anlatılmıştır.

FARENJİTLER:

Akut farenjit genellikle üst solunum yolu infeksiyonlarının bir parçası olarak görülür ve sebebi çoğunlukla virüslerdir. Bazen bakteriler de bu hastalığa yol açabilirler. Bazı kimyasal maddelerin veya tahriş edici meddelerinde farinkse teması ile akut farenjit gelişebilir. Kronik farenjitte ise genellikle tahriş edici bir faktör vardır. Bunlar arasında en önemlileri olarak sigara içilmesi, alkol kullanılması, alerji, geniz akıntısı, kuru ve kirli hava , burun tıkanıklığı yapan faktörler (burun solunum havasının nemini ve ısısını ayarlar. Eğer burun tıkanıklığı varsa uygun olmayan nem ve ısıdaki hava farinkse temas eder ve farenjiti kolaylaştırır.), mideden asit kaçağı (reflü), aşırı sıcak veya soğuk besinler, boğaz temizleme refleksinin aşırı olması, diş ve bademcik iltihapları, geniz eti sayılabilir.

Akut Farenjit'te hastanın şikayetleri daha belirgindir. Bazen anjin tablosuyla karşımıza çıkmaktadır. İleride detaylıca anlatılacaktır. Kronik farenjitte ise akut farenjitin aksine ateş, halsizlik ve kırgınlık gibi şikayetler pek görülmez. Boğaz ile ilgili şikayetler daha hafiftir ancak ya hiç kaybolmaz ya da çok kolay ortaya çıkar. Boğazda kuruluk hissi, gıcık, yanma, kuruluk, yabancı cisim hissi, takılma, hafif yutkunma zorluğu gibi şikayetler olur. Gıcık öksürüğü şeklinde bir öksürükte eşlik edebilir. Hastalar boğazını temizleyerek rahatlayacakları hissine kapılırlar ve sürekli temizleme hareketi yaparlar. Ancak bu çoğu zaman boğazı daha fazla tahriş etmeye neden olur.

Hastanın dikkat edecği durumların başında sigaranın dumanından bile uzak kalmak gelmektedir. Dikkat edilecek durumlar şöyle sıralanabilir:
- Sigara ve alkol almamak
-Tozlu yerlerde ve kirli havada bulunmamak
-Aşırı sıcak ve soğuk gıda almamak
-Hava değişimlerinden korunmak
-Alerjiye neden olan faktörlerden uzak kalmak
-Boğazı kazıyarak temizlememek

Farenjitin daha doğrusu üst solunum sisteminin kronik hastalıklarının zemininde aranılması gereken en önemli patolojilerden biri larengofarengeal reflüdür. Bundan dolayı bu bölümde bu patolojiyi kısaca özetlemek uygun olacaktır.

Larengofarengeal Reflü

Larengofarengeal reflü mide içeriğinin üst özofageal darlığı geçmesidir. Bu patoloji sonucu larenks , trakea, farenks ve hatta ağız içi, diş, sinüsler ve östaki kanalında non spesifi irritasyon ve mukoza lezyonları saptanabilir.

Semptomlar hastadan hastaya değişebildiği gibi, tanı detaylı bir larenks muayenesi, anamnez ve ph metri ile konulmaya çalışılır. Bazı durumlarda ampirik medikal tedaviyle alınan yanıtla da tanı konmaktadır.

En önemli yaklaşım sosyal önlemlerdir. Bunlar:

İçki ve sigara kullanılmaması

Bir defada aşırı yemek alınmaması

Kahve ve kolalı içecekler alınmaması

Geceleri yağlı, baharatlı, acılı yiyecek ve kuruyemiş ve çikolata yenmemesi

Yatarken sola dönülmesi ve başın yükseltilmesi

Kilo alınmaması

Sıcak yiyecek ve içeceklerden kaçınılması

Yemek yendikten sonra 2-3 saat yatılmaması

Beli sıkan giysilerin giyilmemesidir.

Sosyal önlemlerle tedavi edilemeyen durumlarda medikal tedavi uygulanır. Genellikle proton pompa inhibitörleri tercih edilir. Tedavi sonuçlarına göre mültidisipliner bir yaklaşımla funduplikasyon operasyonu endiksyonu konulmaktadır. Burada her olgu kendi semptom, bulgu ve tedavi sonuçlarına göre değerlendirilmelidir.

Larenks içine kaçan asit ödem, nodül, polip ve hatta granülom ve displazilere neden olabilmektedir. Ayrıca aşırı vagal uyarım sonucu larenks kinetiği bozulmaktadır. Bu durumlarda ses kısıklığı oluşmaktadır. Bunun yanında tedavi edilmiş bazı hastalarda organik patolojinin geçmesine rağmen fonksiyonel ses kısıklığı devam edebilmektedir. Bu hastalarada ses terapisi uygulanmalıdır.

ANJİNLER:

Anjin, Waldeyer halkasının )akut yangısına denmektedir. Anjinlerin klinik olarak başlıca 5 başlık altında incelenebilmektedir:

1. Kırmızı anjinler

a. Kataral anjin

b. Pultase anjin

2. Beyaz anjinler

3. Semptomatik anjinler

4. Ülseröz anjinler

5. Kan hastalıklarına bağlı anjinler

1. Kırmızı anjinler

a. Kataral anjin: Özellikle kış aylarında epidemilerle seyreden bir anjin türüdür. Etkeni stafilokok, streptokok ve pnömokoklardır. Anamnezde ani başlamış yüksek ateş, üşüme, titreme ve nabızda artma gibi semptomlar vardır. Muayene sırasında hastanın genel durumundaki düşüklük rahatlıkla farkedilebilir. Hastada orofarinks çevresindeki tüm yapıların yangısı sözkonusu olduğundan yutma ağrılıdır, bu nedenle hasta tükrüğünü bile yutmakta güçlük çektiğinden ağızdan salya akması bile söz konusu olabilir. Palatum mollenin ödem ve konjesyonuna bağlı olarak rinolali, yani “hımhım konuşma” izlenebilir. Tonsil hipertrofisine bağlı stomalali (ağzı dolu konuşma) ve ayrıca refleks olarak kulağa vuran ağrı (otalji) olabilir. Muayenede farenks mukozalarında ödem ve konjesyon izlenmektedir.

b. Pultase anjin: Kataral anjinle aynı semptomlar görülmesine karşın muayenede farklı olan tonsillerde lokalize, beyaz, irinli, kolay kalkan ve kanamayan fos membranlar mevcuttur. Parafarengeal apse, septisemi, artrit, nefrit, endokardit ve tromboflebit gibi komplikasyonlar ile karşılaşılabilmektedir.

2. Beyaz anjin

Difteri 2-5 yaş arası çocuklarda özellikle geçmişte epidemiler yapmış bir hastalıktır. Difteri toksik bir anjin şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Hen toksinojenik, hem de nontoksinojenik şekilleri hastalık oluşturabilmekte, ama sadece toksin üreten suşlar myokardit ve nörit yapmaktadır.

Etken:Corynebacterium diphtheriae (Löffler basili), gram-pozitif, club şeklinde, aside dayanıksız aerobik bir bakteridir. Bakteri spor oluşturmaz, hareketli ve kapsüllü değildir.

Doğal seyir: İnkubasyon süresi 2-4 gündür. Düşük bir ateş ve lanfadenopati ile kendini gösterir. Başağrısı, bulantı ve kusma ile birlikte halsizlik vardır. Fos membranlar genellike posterior farinks duvarındadır. Kaldırıldığında kanamasının nedeni, esasen toksinin yarattığı nekrozun en üst tabakasını oluşturmasıdır. Geçmişte hastalar genellikle larinks tutuluşu sonrası sufokasyondan exitus olmuşlardır.

Belirtileri:

· Tonsillerden dışarı taşan kirli beyaz fos membranlar. Basiller genellikle bu membranların içinde bulunur.

· Fos membranlar kolay kalkmaz, kanarlar.

· Ateş 38-38,5 C

· Çene altında adenopati,

· Genel durumu bozuk

· Yüz soluk (toksik belirti)

Ayırıcı tanı:

1. Pultase anjin

2. Lösemi

3. Agranülositoz

Tanı: (Muayene bulgularına ek olarak)

1. Fosmembrandan Löffler vasatında difteri basili üretimi, toksinin laboratuarda saptanması

2. Kanda lökosit ve formülün incelenmesi

Tedavi:

1. Antidifterik serum

2. Antibiyotik: Eritromisin: 30-40 mg/kg/gün 4 doz halinde, 2 hafta süreyle verilebilir. Bundan başka Prokain penisilin: Günde iki kez 600.000 ünite IM, 2 hafta süreyle de uygulanabilir.

Difteri komplikasyonları:

1. Nevritler: Palatum molle paralizisi, rekürrens paralizisi

2. Nefrit

3. Difteri myokarditi

3. Semptomatik anjinler

Döküntülü hastalıklarda, döküntü evresinden önce ortaya çıkmaktadır.

a. Kızıl: Toksik, enfeksiyöz ve akut bulaşan hastalık olup etkeni hemolitik streptokoktur. Enkübasyon süresi 1-7 gündür (ortalama 3 gün).

Belirtileri

1. Yüksek ateş

2. Disfaji

3. Taşikardi

4. Kusma

5. Ağızda enamtemler

6. Farinkste konjesyon (şarap kırmızısı renk)

7. Dil sırtı beyaz, etrafı kırmızı (beyaz çilek dili), Birkaç gün sonra bu beyaz kısım deskuame olur ve alttaki kızarmış ve belirginleşmiş olan papillalar izlenir (kırmızı çilek dili),

8. Çene altında adenopati

Ekzantem kırmızı, noktalı veya ince papüller şekildedir. Bazı kişilerde görünmekten ziyade palpe edilir. Kızarıklık önce aksilla, kalça ve boyunda görülür, fakat 24 saat içinde yayılır. Yüzde noktalı lezyonlar yerine alın ve yanaklar kızarıktır, ağız çevresi soluktur (circumoral pallor)

b. Kızamık: Anjin pek net değildir. En sık 5-10 yaşlarında görülmektedir. 3 evre ile karakterlidir.

1. İnkubasyon yaklaşık 10-12 gündür.

2. 3-5 gün süren prodrom döneminde bukkal ve faringeal mukozada bir enantem (Koplik lekeleri: kum tanesi büyüklüğünde alt molarlar hizasında gri beyaz noktalar, etrafında kırmızı alanlar var, 12-18 saat içinde kaybolurlar), hafif veya orta derecede ateş, hafif konjunktivit, nezle ve gittikçe artan şiddetli bir öksürük

3. Son dönemde ise sırasıyla boyun ve yüz, gövde, kollar ve bacaklarda ortaya çıkan makülopapüler bir döküntü ve yüksek ateş.

Bulaşma, en sık prodrom dönemindeyken damlacık enfeksiyonu şeklinde olmaktadır. Enfekte olan bir kişi, 9-10 gün sonra enfeksiyon yaymaya başlamaktadır (7 gün de olabilir). İzolasyon önlemleri böyle bir hastayla karşılaşıldıktan 7 gün sonra başlayıp, döküntünün orta çıkmasında sonra 5 gün sürmektedir.

c. Gut anjini: Peritonsiller abse ile karıştırılmamalıdır.

d. Allerjik reaksiyonlar:

Belirtileri:

a. Farenkste konjesyon

b. Rinit

c. Göz yaşarması

d. Genel halsizlik

e. Ani disfaji, ,

f. Dudaklarda, yüzde, göz kapaklarında ödem,

g. Hipofarenks ve larenkste nadir ödem ve buna bağlı dispne

Nedenleri:

a. İlaçlar (Piramidon, Salisilat ve antipirin)

b. Gıdalar: Deniz mahsülleri (istakoz, yengeç), meyvalar (kiraz ve çilek)

4. Ülseröz anjin (Plaut-Vincent anjini)

Fusobacterium fusiforme ve Borrelia vincentii tarafından ortaya çıkan bir anjin türüdür. Genellikle primer patojen değildirler. Ancak trauma, diğer enfeksiyonlar, malnutrisyon, agranulositoz veya lösemiye bağlı mukoza bütünlüğü bozulduğunda sekonder invazyon olarak ortaya çıkmaktadır. En çok 18-25 yaşlar arası görülmektedir.

Belirtiler:

· Fos membranlar tonsilden başlayarak genellikle orta hattaki dokulara yayılmaktadır.

· Fos membranlar gingivada da olabilir. Interdental papillaların destrüksiyonu sonucu konkav ülser ve beyaz nekrotik sınırlar ortaya çıkabilir.

· Bu membranlar düşünce altında nekrotik ülserler görülür.

· Çene altında yaygın adenopatiler mevcuttur.

· Ateş 39° C civarında seyreder.

· Dil paslı gri görünümdedir.

· Ağızda fetid koku (fotör oris) çok yoğundur.

· Nekrotik materyelin yutulmasına bağlı mide-barsak bozuklukları ortaya çıkabilir.

· Genel durum bozuktur.

Ayırıcı tanı:

a. Difteri

b. Agranülositoz

c. Tüberküloz

d. Tümör

Tanı:

Ülser veya gingiva üzerinden sürüntü alınarak jansiyen viyole ile boyanması, spiroketler ve fuziform basillerin saptanması ile tanı konmaktadır.

Tedavi:

Tedavide genellikle penisilin veya makrolid grubu bir antibiotik kullanılmaktadır. Ayrıca oksijenlenmeyi arttırıcı gargaralar, debridman, lokal ülserlerin şimik koterizasyonu (gümüş nitrat) gibi ek önlemlerle 48 saat içinde dramatik iyileşme elde edilebilir. Ayrıca çürük dişlerin de tedavisi yapılmalıdır.

5. Kan hastalıklarına bağlı anjinler

Beyaz seri kan elemanlarının değişiklik gösterdiği hematolojik hastalıklarda ilk belirti anjin ve stomatittir. Bu anjinler 3 gurupta toplanabilir.

a. Akut lösemi: Genellikle ilk semptomlar oral ve faringeal belirtiler şeklindedir. Gingiva, oral kavite ve farinkste ülserasyon ve membran oluşumu sözkonusudur. Çok şiddetli ve hemoraji ile birlikte olabilir. Ayrıca bilateral servikal adenopatiye de rastlanabilir. Kan testleri be kemik iliği incelenmesi ile tanı konmaktadır.

b. Agranülositoz: Genellikle ilaca karşı hipersensitivite reaksiyonu sonucu ortaya çıkan polimorf nüveli lökositlerin çok azalması ile ortaya çıkmaktadır. İlk semptomlar ateş, başağrısı ve boğaz ağrısıdır. Farinkste nekrotik ülser ve doku kaybı vardır. Genellikle servikal adenopati yoktur. İleri derecede bir halitozis vardır. Tanı kan tablosunun incelenmesi ile konmaktadır. Tedavisinde presipitan ajan ortadan kaldırılmalı, yüksek doz sistemik kortizon ve antibiyotik verilmelidir. Genellikle kan transfüzyonları da gerekmektedir.

c. Enfeksiyöz mononükleoz: Epstein-Barr virüsünün neden olduğu akut bir hastalıktır. Bu virüs, hastaların kan, lenf dokusu ve tükrüklerinden izole edilebilir ve hastalık muhtemelen tükrük ile bulaşarak geçmektedir. Genelde genç erişkinlerde, nadiren de çocuklarda görülmektedir. Klinik bulgular, asemptomatik bir durum ile hepatosplenomegali ile beraber olan şiddetli bir sistemik hastalık arasında değişkenlik göstermektedir. İnkubasyon dönemi 5-7 haftadır ve 4-5 günlük bir prodrom dönemi vardır. Kriptik anjin gibi bir tablo ile karşılaşılabilir. Bazan da membran oluşumu ve yumuşak damakta peteşiler ile seyredebilir. Tanı, periferik yaymada mononükleer hücre hakimiyeti ve monospot testin pozitifliği ile konabilir.