İŞİTME KAYIPLARI VE TANI YÖNTEMLERİ - Prof. Dr. Ümit ULUÖZ

İşitme organı olan kulak, konuşma organı gibi fonksiyon yapmaktadır. Yenidoğan ve normal işitmesi bulunan bir çocuk konuşamamaktadır. Lisanın öğrenilmesi, gerçek işitme ile konuşulanların tekrar tekrar duyulması, kelimelerin tekrarlanarak deneyim kazanılması, sembolleştirdikten sonra gerçekleşmektedir.

Lisan öğrenimi, ilk üç yılda maksimum düzeydedir. İnsan kulağı için işitilebilir frekanslar 16-20.000 arasındadır. Bu alan sonik ve odibl yani işitilebilir alandır. Lisanı öğrenme öncesi yani, prelingingual dönemde sağır olan çocuklar sesleri duymadıkları için lisanı öğrenemezler, sağır ve dilsiz olurlar. Parsiyel işitme kaybı olanlar ise, bazı frekanslarda fonem dediğimiz ve ses birimi kabul edilen sesleri duyamaması sonucu kusurlu lisan öğrenebilirler. Yine, tüm frekansları ilgilendiren değişik derecedeki işitme kayıplarında, işitme kaybının durumuna göre geç lisan öğrenme veya kusurlu lisan dikkati çeker. Bu nedenle, işitme kaybı riski bulunan çocukların, doğumdan hemen sonra ele alınarak incelenmesi gerekmektedir. Değişik tarama ve tetkik yöntemleriyle işitme kaybını saptamak, tedaviyi en etkin şekilde yönlendirmeyi de sağlayacaktır. Yetişkinlerdeki işitme kayıplarının belirlenmesi ile ameliyat endikasyonları ve işitme cihazı uygulanması kriterlerini saptama bakımından önemlidir. Çocukların lisanı öğrendikten kısa bir süre sonra total işitme kaybına uğramalarında lisanın untulması gelişebilir. Fakat, erişkin çağda sağır olanlarda dilsizlik gelişmesi olmamaktadır. Bu nedenlerden dolayı, işitme kayıplarının erken bir dönemde nitelik ve niceliklerinin ortaya konması gerekmektedir. İşitme kayıplarının detaylı incelenmesi ile adli tıp ve sosyal tıpta da raporların düzenlenmesi ve kişisel hakların da korunması bakımından önemlidir.

İki türlü işitme vardır. Birincisi refleks işitmedir. Bu tip iştme subkortikal düzeye kadar iştme yapıları ile algıdır ki, kişi duyar fakat konuşulanları anlayamaz. İkincisi ise, gerçek işitmedir. İşitme yapıları ve iştme korteksi fonksiyonu ile duymadır. Kişi konuşulanları duyar ve anlar.

İnsan kulağı belirli frekanstaki sesleri duymaktadır. Bu sesler gürültü sesi şeklinde tüm frekanslı seslerin bir arada bulunmasıdır. Kulağa hoş gelmezler.

Müzikal sesler harmonik olup kulağı incitmezler. Bir de saf ton sesler vardır. Saniyede titreşim adedi değişmeyen seslerdir. Tonal odiyometride kullanılan sesler saf ton olup, güncel hayatta az bulunan sesler grubundandır.

İşitme fonksiyonunda ses dış ortamdan, hava yoluyla zar ve kemikçik zincirine ulaşır. Zar kemikçik zinciri sesi, iç kulak yapılarına ulaştırırken bu yapıların kitlesi, sürtünmesi ve sertliği nedeniyle enerji kaybı olur. Bu kayıp, zarın oval pencereye göre daha büyük olması ve kemikçikler arasındaki manivela özelliği nedeniyle giderilir. İç kulakta labirent sıvıları sesin titreşiminin fazına yani, pozitif ve negatif salınımına göre, pencerelerin antagonist hareketini sağlar. Faz değişimiyle lamina basalis membranacea ve Corti organ grubu aşağı yukarı harekete katılır. Bu hareket esnasında lamina tectoria ile temasta bulunan stereosilialar bükülmeye uğrar ve bu olay, nörosensoriyel özelliği olan Corti hücrelerinde polarizasyon ve repolarizasyona neden olur. Böylece ortaya çıkan ve bir sinir lifinin aksiyon potensiyeli (üniter aksiyon potensiyeli) diğer liflerin potensiyelleri ile birleşerek toplam işitme potansiyelini oluşturarak N.acusticus yoluyla belirli sinaptik odaklardan geçerek işitme korteksine ulaşır ve kişi sesi duyar.

İşitme fonksiyonu esnasında dış kulak ve orta kulakta mekaniksel olarak sesin iletimi yapılır. İç kulakta mekanosensoriyel bir özellik olmasına karşın, daha fazla sensoriyel algı önemlidir. Nörosensoriyel hücreler, akustik sinir, işitme yolları ve corteks cerebride sensoriyel bir olay gerçekleşmektedir.

İşitme kayıpları, işitmeyi engelleyen patolojinin lokalizasyonuna göre değişik nitelik ve nicelikte olmaktadır. Buna göre, dış kulak ve orta kulaktaki nedenler, iletimi engelleyerek işitme kaybı yaparlar. Bu tür işitme kaybına iletim tipi işitme kaybı denir. Labirentten itibaren işitme yolları ve işitme korteksini etkileyen nedenlerle gelişen işitme kayıplarına da sensorinöral veya alıcı tip işitme kaybı denir. İşitme kaybı nedeni, hem iletim hem de algı fonksiyonunu etkileyerek işitmeyi engelliyorsa, bu durumda gelişen işitme kaybına miks tip iştme kaybı denir. Bu tür işitme kaybı otosklerozun gidişi esnasında görüldüğü için bazı klasik kitaplarda otoskleroz tipi işitme kaybı diye de belirtilmektedir. Travmatik ve adheziv nedenlerle de gelişebilmektedir.

İşitme kayıpları bireyin yaşına göre kronolojik olarak ve işitme kaybının nedenine göre, yani etyolojik olarak da sınıflandırılabilmektedir. Ancak klinik uygulamalarda ve eğitim amaçlı olarak siz meslektaşlarıma daha çok nitelik ve nicelik olarak işitme kayıplarından söz edeceğim.

İşitme kayıplarının tanı yöntemlerine gelince :

Her hastalıkta olduğu gibi, burada da anamnez önemlidir. Anamnezde başvuru nedenleri ve ek semptomları değerlendirilir. Örneğin, işitme kaybına eşlik eden uğultu ve otofoni iletim tipi işitme kaybında tarif edilen yakınmalar gibi. Çınlama ve vertigo yakınmaları, sensorinöral işitme kayıplarında izlenir ve bazen işitme kaybından daha fazla rahatsız eden yakınmalardır.

Fizik bulgular olarak, kişinin konuşma şiddeti işitme kayıplarında önemli bir bulgudur. İletim tipi işitme kayıplılar kendi seslerini daha şiddetli duyduklarından az şiddetli sesle konuşurlar. Buna Weber parakuzisi de denir. Sensorinöral işitme kayıplılar kendi seslerini de daha az duyduklarından, şiddetli sesle ve bağırarak konuşurlar. Bu özellikler değerlendirilir. Fizik bulgular olarak, otoskopik verilerle işitme kayıpları tanısında dış kulak ve kulak zarı ve hatta perforasyon varlığında orta kulak yapıları incelenebilir.

AKUMETRİ

Ses veren her türlü araçla yapılan işitme testidir. Katı cisimlerin çarpma sesleri, el çarpması sesi, müzik aletlerinin sesleri, saat türlerinin çıkardığı sesler değişik frekanslı çan sesleri ve insan sesiyle akumetri yapılabilmektedir. Akumetri ile yapılan testlerde kişinin işitmesi, normal işiten bir kişiyle karşılaştırılarak sonuca gidilmektedir.

Diyapazon testleriyle işitmenin kalitatif ve kantitatif analizi yapılabilmektedir. Diyapazonlarla Weber, Rinne, Schwabach, Gelle ve Lewis testleri yapılarak normal işitme, iletim tipi ve nörosensoriyel tip işitme kayıpları ortaya çıkarılabilir. Ancak miks tip işitme kayıplarında hakimiyet gösterdiği tipte bulgular saptanır. Bunda yanılma olabilir.

İnsan sesi ile akumetri, gerçek işitmeyi de ölçebildiğinden ençok kullanılan ve tercih edilen testtir. Fısıltı sesi, konuşma sesi ve komut sesleriyle test yapılmaktadır.

Fısıltı sesi 30 dB kadar şiddette olup, akciğerlerdeki rezidüel hava ile çıkartılan sestir. Normal işiten bir kulak fısıltı sesini 5 m. kadar uzaktan duyabilir. Bu amaçla pes ve tiz frekansları veren kelimeler ve rakamnlar söylenir. Kişinin söylenenleri tekrarlaması emredilir ve doğru söyledikleri saptanarak sonuca gidilir.

Konuşma sesiyle çıkarılan ses 60-65 dB kadar şiddettedir. Yakın uzaklıktan fısıltı sesini duymayan bir kişide en az 30 db kadar işitme kaybı olacağından, konuşmayı anlama derecesi araştırılır. Kişi normal konuşma sesini duymuyorsa, şiddetli konuşma sesi ve komut sesi ile teste devam edilir.

Komut sesi 90 dB akdar şiddette olup, çok rahat duyulan sestir. Çocuklarda insan sesi ile akumetri, lisanı öğrenmiş ve iyi iletişim sağlayabilenlerde yapılabilir. Çocuk işitme kayıplarının ortaya konmasında ses çıkaran aletlerle daha ilginç sonuçlar saptanır.

ODİYOMETRİ

Odiyometrelerle odiyometri yapılır ve odyogramları elde edilir. Odiyometreler hem hava yolu ile kulaklıklardan hem de kemik yolu ile kemik kondüktörlerinden istenilen frekansta ve istenilen şiddette ses verebilen elektroakustik aygıtlardır. İki kanallı odiyometrelerle gerektiği zaman bir kulakta maskeleme yapılabilir. Ayrıca, konuşma odiyometrisi de istenilen ses şiddetiyle yapılabilir.

Normal odyogram

 

İletim tipi işitma kaybı

Nörosensoriyel tip işitme kaybı odyogramları

 

Tiz frekanslarda görülen nörosensöriyel tip işitme kayıpları

 

Mikst tip işitme kaybı

Saf ton sesler verilerek, kemik ve hava yoluyla işitilebilen en küçük ses şiddetlerinin saptanmasına Eşik Tonal Odiyometri denir. Her bir kulak için ayrı ayrı odiyogram kartlarına işlenen odiyogram çizelgelerinin değerlendirilmesi ile değişik işitme kayıpları ortaya konur.

Saf ton odiyogramalarla değişik tiplerdeki nörosensoryel işitme kayıplarında benzer çizelgeler saptanmaktadır. Nörosensoryel tip işitme kaybının tipini ortaya koymak için, eşik üstü tonal odiyometri testlerine gereksinim vardır.

Periferik tip yani kokleer lezyonlarla gelişen işitme kayıplarında rekrütman fenomeni saptanır. Bu tür işitme kayıplarında normal işitenlere göre ses şiddet değişikliklerine duyarlılık ve çok şiddetli seslerden rahatsız olma özellikleri vardır. Kişiler çekiç örs sesinden, şiddetli korna seslerinden ve gürültülü yerlerdeki şiddetli seslerden ağrılı duyma şekline varan yakınmalar hissederler. Eşik üstü özel tonal odiyometri testleriyle rekrütman araştırılarak periferik nörosensoryal tip işitme kaybı olduğuna karar verilebilmektedir.

Radiküler nörosensoryel tip işitme kayıplarında ise, yorgunluk bulgusu saptanır. Meatus acusticus internus düzeyindeki lezyonlarla gelişen bu tür işitme kayıplarında yorgunluk testlerine gereksinim vardır.

Santral işitme kaybı işitme kayıplarınınortaya çıkarılmasında tonal testler yeterli olmamaktadır. Bu tür işitme kayıplarında konuşma odiyometrisi yani vokal odiyometri gereklidir. Fonem (ses birim) olarak dengelenmiş kelime listeleri değişik şiddetlerde gürültülü ve gürültüsüz ortamalarda söylenerek kişinin anlayış yüzdesi ortaya konur.

Vokal odiyometri ile sosyal sağırlık ve işitme cihazı endikasyonu konmaktadır. Sadece tonal odiyometrik verilerle işitme cihazı endikasyonu konamaz. Çünkü tonal odiyometrik verilerle refleks işitme, vokal odiyometrik verilerle gerçek işitme ortaya konabilmektedir.

Objektif Odiyometri

Daha önce belirttiğimiz akümetri, tonal ve vokal odiyometride kişi istemli veya istemsiz nedenlerle kişi gerçek işitme durumunu yansıtacak yanıtları vermeyebilir. Kişinin aktardığı bilgilerle saptanan işitme durumu gerçeği yansıtmadığından bu yöntemler subjektif odiyometri grubundadır. Objektif odiyometri ise, kişinin yanıtına gereksinim duymaksızın ani bir sese karşı durum değişikliği, refleks değişiklikleri ve elektrofizyolojik değişikliklerle işitme fonksiyonunu objektif bir şekilde ortaya koymaktır.

Küçük çocuklarda Moro refleksi önemli bir bulgudur. 6 aya kadar bebeklerde iyi sonuç verir. Diğer çocuklarda ve yetişkinlerde kokleopalpebral refleks, kokleopulmoner refleks, kokleokardiak refleks gibi ani sesle ortaya çıkarılan ve bunların kayıtlarıyla belirlenen reflekslerle işitme testleri objektif kriterlerdir.

Ani bir sesle, oyun halinde kendi iç alemine dalmış çocuklarda izlenen durum değişikliği, yönelme ve refleks değişiklikleri izlenerek objektif bulgularla işitme testleri yapılabilir.

 

Çocuk odiyometrisi özel deneyim gerektirmektedir. Yeni doğan çocuktan başlayarak değişik subjektif ve objektif testlerle işitme durumu ortaya konabilmektedir. Belirli yaşlardan sonra şartlandırma testleri, katılımlı testler, peepshow ve tonal tonal odiyometrik incelemelerle gerçek işitme düzeyleri saptanabilmektedir.

Diğer objektif bir odiyometrik yöntem de uyarılmış yanıtlar odiyometrisidir. Kısaca ERA denen (Evoked Responses Audiometry) uygulamalarında elektrotların yerleştirilmesinden sonra patlayıcı karakterde sesler verilir. Bu sese karşı değişik düzeylerde elektriksel işitme potansiyelleri ortaya konur.

Periferik ERA olan Elektrokokleografi kokleanın dinamiğini ve 1.nöron düzeyinde işitme potansiyelini sağlar. Beyin sapı yanıtları olan BERA 1.nöron ile sinaptik 5.nöronlardaki işitme potansiyelini gösterir. Değerlendirmede latans, amplitüd, dalga şekilleri ve sinaptik bölgeler arasındaki gecikmeler önemlidir. 2.nörondan sonra karşı kulak ile sinaptik ilişki olduğundan BERA'da maskeleme gereklidir. Buna karşın, doğumdan hemen sonra bile uygulanabilen E.Coch.G'de maskleemye gerek yoktur.

Otoakustik emisyon olan ve Corti organındaki özellikle dış tüylü hücrelerin kontraksiyonlarının ürünü emisyonlarla objektif odiyometri yapılır. Riskli doğmuş ve işitme sorunu olabilecek çocuklarda doğum sonrası periodda işitme taramaları gerekmektedir. İşitmesinden kuşku duyulan çocuklara ERA uygulanması yapılmaktadır.

Akustik reflekslerle de objektif odiyometri olarak empedansmetri yapılmaktadır. İşitme eşiğinin 70 dB kadar üstünde bir şiddetle stapes refleksi oluşur. Bialteral olan bu refleksin ortaya çıkarılması için ipsilateral ve kontrlateral ses uyarıları değerlendirilir. Stapes refleksi ile Metz testi yardımıyla objektif rekrütman bulgusu da sağlanır. Stapes refleksi ile işitme eşikleri ve yorgunluk fonemi Refleks Decay testi ile de objektif olarak saptanabilmektedir. Empedansmetri ile orta kulak patolojileri ortaya konabilmektedir.