BURUN ANATOMİSİ ve MUAYENESİ - Prof. Dr. Raşit MİDİLLİ

Burun solunum sisteminin ilk organıdır. Kemik çatı ve kartilaj çatı olmak üzere iki kısımdan oluşur. Burnun kemik iskeletini, nazal kemikler, frontal kemik nazal prosesi , maksillanın frontal prosesi, etmoid kemiğin lamina perpendikülarisi ve vomer oluşturur. Burnun kartilaj iskeleti ise üst lateral kartilajlar, alar kartilajlar ve septal kartilaj tarafından meydana getirilir (şekil 1). Burun boşluğu önde nares denen burun delikleri ile başlar ve arkada koana ile nazofarenkse açılır. Nazal kavite, bu iki nokta arasında septum nazi ve lateral duvar arasında uzanan kısımdır. Lateral duvar maksila frontal prosesi, etmoid kemik, lakrimal kemik ve palatin kemik tarafından oluşturulan, üst, orta ve alt konka denen kabartılarla üst, orta ve alt meatus paranazal sinüslerin ve duktus nazolakrimalisin drene olduğu çukur alanları içeren bölgedir.

Burnun fizyolojik fonksiyonlarını 4 ana başlıkta toplayabiliriz:

1. Respirasyon: Solunum burun deliklerinde başlar.

2. Regülasyon: Burun solunum havasının temininden başka solunan havanın ısısının regülasyonu, nemlendirilmesi, filtrasyonu, solunum yolu rezistansının ayarlanması gibi önemli fizyolojik fonksiyonlara sahiptir.

3. Olfaksiyon: Nazal kavitede yer alan olfaktor epitel koku duyusunu sağladığı gibi, tad almada da yardımcıdır.

4. Fonasyon: Sesin amplifikasyonu ve rezonansında rol oynar.Burun ve nazofariksin orta kulak havalanmasında rolü olduğu da unutulmamalıdır.

Nazal kaviteyi histolojik olarak incelediğimizde bir nöroepitel olan olan olfaktor mukoza, çok katlı yassı epitelden oluşan respiratuar mukoza ve keratinize squamöz epitel ile yani deri ile örtülü olan nazal vestibül alanı olmak üzere 3 farklı alan göze çarpar. Respiratuar mukoza üzerindeki silyalar bulunur ve bu silyaların hareketi ile mukoza üzerindeki mukusun da yardımıyla mukosilier klirens denen, toz ve diğer partiküllerin taşınması olayı sağlanır. Bir çok mikroorganizma ve yabancı partiküller bu mukus hareketi ile farenkse taşınarak yutulur, mide ve barsaklarda etkisiz hale getirilir.

Burun lateral duvarının anatomisi özellikle, sinüzit fizyopatolojisini ve endoskopi sinus cerrahilerinin mantığını anlamada çok önemlidir. Lateral nazal duvarda ilk bakışta üst, orta ve alt olmak üzere üç konka ve bu üç konkanın altında aynı adlara sahip üç meatus (mea) göze çarpmaktadır. Üst konkanın arka ve üstündeki alana sfenoetmoidal reses denir.

Meatuslara açılan önemli anatomik yapılara baktığımızda, alt meatusa, nazolakrimal kanal; orta meatusa, maksiller sinüs, frontal sinus, ön etmoid ve üst meatusa arka etmoid hücreler, sfenoetmoidal resese sfenoid sinüs ostiumları açılır. Bütün bu yapılar burun içi cerrahilerde önemli işaret noktaları olmasına rağmen, sinüzit fizyopatolojisi ve sinüzit cerrahisi açısından en önemlisi orta meatus ve orta konkadır. Bu alanlarda sinüslerin drenajını bozan, anatomik farklılıklar veya ödem yaparak obstrüksiyona neden olan enfektif değişiklikler sinüzit oluşumunda rol oynar. Alt konka diğer konkalara gore daha damarlı ve erektil bir konkadır. Burun tıkanıklığı açısından yapılan muayenelerde orta konka ve alt konkanın büyüklükleri mutlaka değerlendirilmelidir. Burun içinin bu kadar girintili ve çıkıntılı olması giren havanın geçişini zorlaştırarak nazal rezistansı oluşturur. Nazal rezistans burundan geçen havaya karşı oluşan burunun değişik bölgelerinde ortaya çıkan anatomik ve fonksiyonel direnç toplamıdır. Nazal rezistansın en önemli işlevi, solunan hava akımını yavaşlatarak burundan geçiş süresini uzatmak ve mukoza ile hava temas süresini arttırmaktır. Burun bu sayede ısı regülasyonu ve nemlendirme işlevlerini daha kolay yerine getirir. Nazal rezistanstan bahsedilirken nazal siklus da hatırlanması gereken fizyolojik bir mekanizmadır. Burun içinde her 2-4 satte bir, sıra ile bir burun deliğindeki nasal rezistans artar, bu burun deliğinde nasal rezistans azalırken, diğerinde artar.Bu olaya nasal siklus adı verilir ve fizyolojiktir.

Nazal kavitenin üst kısmı, olfaksiyon açısından en önemli alandır. Olfaktor Sinir, lamina cribrosa’dan geçerek olfaktor alan mukozasına dağılan özel sensitif koku duyusunu taşıyan lifler taşır. Olfaktuar epitel, nazal kavitenin yaklaşık 7 cm gerisinde, lateral duvar ve septum epitelinin posterosüperior kısmında bulunur. Bu yüzden septumun bu kısmı ile, üst konka ve orta konkanın üst kısmında bulunan mukozaya uygulanacak cerrahilerde bu alanlar korunmazsa veya nefes alındığında dışarıdan gelen havanın bu alana ulaşmasını önleyecek nasal polip, septal deviason gibi burun içi patolojiler varsa koku alma bozuklukları karşımıza çıkabilir. Epitel yüzeyi, bipolar nöronlar, dendrit ve silialarıyla dış dünyaya açılırlar. Proksimalde aynı nöronların aksonları beyin tabanında olfaktuar bulbusa sinaps yaparlar. Yetişkinlerde olfaktuar epitel ve respiratuar epitel karışım halinde bulunurlar. İnsanın yaşı arttıkça karışımda respiratuar epitel miktarı artar ve bu da yaşlılarda koku algısındaki azalmayı açıklar. Dışarıya açılan tek nöroepitelyal doku olfaktuar epiteldir.

PARANAZAL SİNÜSLER

Paranazal sinüsler, kafa kemikleri içindeki havalı boşluklardır. Maksiller, etmoid, frontal ve sfenoid sinüsler olmak üzere 4 gruba ayrılırlar. Bu sinüslerden etmoid sinus dışındakiler genelde tek boşluk halinde iken etmoid sinüsler hücrelerden oluşur. Etmoid sinüslerin orta meatusa komşu ön kısmı, ön etmoid sinus, sfenoid sinüse komşu arka kısmı arka etmoid olarak adlandırılır. Doğumdan sonra bütün sinüsler oluşmuş değildir. Etmoid ve maksiller sinüsler genelde doğumda bulunurken, sfenoid ve frontal sinüsler doğumda bulunmazlar. Sfenoid sinüsler, 3 yaşından once büyümeye başlar ve pubertede erişkindeki şeklini alır. Sfenoid sinus, karotid arter, optik sinir, hipofiz, kavernöz sinus, 3.,4. ve 6. kafa çiftleri gibi önemli anatomik yapılara komşulukları ile dikkat çeker. Frontal sinüsler, ön etmoid sinüslerden gelişir. 12 yaşında belirginleşmeye başlarlar, erişkindeki halini yaklaşık 20’li yaşlarda alırlar. En son gelişimini tamamlayan sinüsler frontal sinüslerdir.

NAZAL SEPTUMU OLUŞTURAN YAPILAR

Nazal septum nazal kaviteyi ikiye ayıran, nazal çatıyı, burun ucunu destekleyen ve burun şekline katkıda bulunan, nazal hava akımı türbülansında rol oynayan önemli bir anatomik yapıdır. Membranöz bir komponent de içeren osseokartilajinöz bir iskeletten oluşmuştur ve üzeri nazal respiratuar, kısmen olfaktör mukoza ile örtülüdür. Nazal septumu oluşturan yapılar şunlardır (şekil 3):

1.Kemik Septum

Etmoidin perpendiküler laminası,

Vomer

Sfenoid krista, palatin kemik nazal kristası, maksilla ve premaksillanın nazal kristası,

2. Septal kartilaj

3. Membranöz septum ve kolumella

Nazal septumun en önemli öğesi, kuadrangüler kartilaj olarak da adlandırılan septal kartilajdır. Etmoid kemiğin perpendiküler laminası cerrahi sırasında önem taşıyan diğer bir yapıdır. Bu kemiğe müdahale ederken nadiren kribriform lamina kırılabileceğinden etmoid lamina dikkatli manipule edilmelidir. Eğer kribriform lamina kırılırsa BOS sızıntısı ve olfaktor sinir hasarı olabilir.

Nazal kemik, üst lateral kartilaj, etmoid lamina ve septumun yaptığı artikülasyon burun desteğinde çok önemlidir ve ‘’anahtar alan ( keystone Area)‘’ olarak isimlendirilir (Şekil 4). Cerrahiler sırasında bu artikülasyon zarar görürse, burun şeklinde geç veya erken dönemde bozukluklar meydana gelebilir.

Nazal valv bölgeleri buruna giren hava miktarını ayarlamada rol oynayan, internal ve eksternal nazal valv olmak üzere iki ayrı anatomik alandır. İnternal valvin en önemli kısmını, üçgenin üst ucunu oluşturan, nazal septum ile üst lateral kartilajların kaudal ucunun meydana getirdiği 10-15 derecelik ‘’nazal valv açısı’’ oluşturur (Şekil 5). ‘’Nazal valv açısı’’ nazal kavitenin en dar kısmıdır. Nazal valv tüm solunum yolları direncinin %50’sini oluşturur. Burundaki rezistans bölgelerinden ilkini oluşturur. Eksternal nazal valv bölgesi, nazal vestibül, alar kartilajlar ve kolumella tarafından oluşturulan, hareketleri çevre kasları tarafından sağlanan dinamik bir alandır. Özellikle alt konka hava akımı türbülansını değiştirerek nazal rezistansı etkiler. Nazal rezistansın refleks kontrolünde otonom sinir sisteminin sempatik bölümü temel rol oynamaktadır.

Burun kanamaları açısından başta septumun kanlanması olmak üzere nasal kavitenin kanlanması önem taşır. Nazal kavite eksternal ve internal karotid arterlerden kanlanır. Septumun kanlanmasını 5 çift arter sağlar:

1. Anterior etmoid arter

2. Posterior etmoid arter

3. Sfenopalatin arter

4. Majör palatin arter

5. Superior labial arter.

Bu arterler tıpkı vücudun başka yerlerinde olduğu gibi kartilaj içine girmez. Kartilajı saran perikondriumda besleyici bir ortam oluşturur. Bu anatomik durum cerrahi için önemlidir. Çünkü kartilaj ile mukoperikondrium arasındaki disseksiyon avasküler bir cerrahi plan sağlar. Bu beş arterden posterior etmodal arter dışındaki 4 arter septumun anteroinferior kısmında anastomoz yaparlar. Anastomoz yaptıkları bu alan epistaksislerin %70-80’inden sorumludur ve ‘’Little alanı’’ veya ‘’Kisselbach pleksusu’’ olarak adlandırılır.

Burun venöz dolaşımına bakıldığında, özellikle nazal kavitenin üst kısmının venlerinin etmoidal ven ve oftalmik ven aracığıyla kavernöz sinüse drene olduğu haturda tutulmalıdır. Bu venöz drenajın klinik önemi, burnun üst ve arka kısmındaki enfeksiyonların orbital ve intrakraniyal yayılım gösterebilmesinden kaynaklanır.

BURUN MUAYENESİ

Burun bakısı, hasta ile görüşme anında başlar. Ağız solunumu, alar kollaps ve sesli burun solunumu varsa not edilir. Fizik bakı,

1. Burun dış bakısı

2. Burnun fonksiyonel bakısı

3. Nazal vestibül bakısi

   1. Vestibül cildinin değerlendirilmesi

   2. Subluksasyonun değerlendirilmesi

   3. Nazal valv açısının değerlendirilmesi

4. Anterior rinoskopi

5. Posterior rinoskopi

6. Endoskopik nazal bakı başlıkları altında toplanabilir.

Burun bakısına başlamadan önce temel kural burnun iyice ışıklandırılmasıdır. Burun bakısı için gereken temel aletler, ışık kaynağı, alın aynası ve burun spekulumudur. Daha detaylı bakılar için endoskoplar kullanılabilir.

Burun Dış Bakısı

Burun dış kısmı şekil olarak herkeste farklılık gösterir. İnspeksiyonla burun dış kısmında, nazal hump, semer burun gibi şekil bozuklukları, arini ve bifid burun gibi konjenital anomaliler, romatizmal hastalıklar, sifiliz ve tüberküloz gibi hastalıklarla veya geçirilmiş travma ve operasyonlarla meydana gelen edinsel deformiteler olup olmadığı, burun cildinde, bir enfeksiyon (örneğin herpes) veya herhangi bir lezyon (örneğin tümör, rinofima, dermoid kist..) olup olmadığı araştırılmalıdır. Eğer hasta travma yakınması ile gelmişse, palpasyon ile krepitasyon ve hassasiyet aranmalıdır sinüzit şüphesinde, paranasal sinüslerin palpe edilerek hassasiyet bakılabilir. Dış bakı sırasında hastanın eksternal nazal valvi kontrol edilmelidir. Bunun için, hastanın normal solunumu sırasında burun kanatlarının içeriye çöküp çökmediğine dikkat edilir. Çökme durumunda eksternal bir nazal valv yetmezliği düşünülmelidir(şekil 7).

Burun Fonksiyonel Muayenesi

Burun kanatlarını parmakla fazla bası yapmadan sırayla kapatarak, hastaya burundan nefes aldırılarak yaplan muayenedir. Açık olan burun deliği önüne, pamuk parçası, parmak veya bir larinks aynası konularak hastanın burun deliğinden çıkan hava miktarı kontrol edilir, ve aynı işlem diğer burun deliğine uygulalanarak iki taraf karşılaştırılır. Burun tıkanıklığı olan kişide bu muayene taraf ve tıkanıklık derecesi hakkında ön bilgi verir.Bu muayene yapılırken burnun diğer önemli bir fonksiyonu olan koku almada bozukluk olup olmadığı da sorgulanmalıdır.

Nazal vestibül - Subluksasyon ve Nazal Valv Açısının değerlendirilmesi

İyi bir ışıklandırma altında spekulum ile bakıdan önce nazal vestibulum incelenmelidir. Erişkinlerde nazal vestibulum armut şeklinde olup, cilt kısmı kıl kökleri ve ter-yağ bezleri içermektedir. Bu alanda cilde ait lezyonlar görülebilir. Muayene eden bir elinin başparmağını nazal tipe koyar ve diğer dört parmağı ile alından güç alarak hastanın burun ucunu kaldırırsa nazal vestibulum inspekte edilebilir.

Normalde septum her iki alar kartilajın medial krusları arasında yer alır. Burun ucu yukarı doğru kaldırıldığında, septumun görünen alt ucunun sağa veya sola taşmaması, kolumella ile aynı izdüşümde olması gerekir. Eğer septum herhangi bir tarafa doğru yönelerek burun girişini daraltıyorsa o zaman subluksasyon olduğundan bahsedilir ve subluksasyon septumun kaudal ucunun devisyonu anlamına gelir. Bu alanın muayenesi spekulum kullanmadan yapılmalıdır. Bu aşama atlanarak hemen burun spekulumu ile bakıye geçilirse spekulumun ağzı septumu kolayca düzeltebilir ve böylece subluksasyon tanınmayabilir.

İnternal nazal valvin muayenesi direkt gözle görülerek yapılabileceği gibi indirekt olarak nazal valv hakkında fikir sahibi olunabilir. Bunun için ‘’Cottle testi’’ yapılabilir (Şekil 8). Sakin solunumda yanak orta hattan yana doğru çekilerek nazal valv açılır ve hava girişinin rahatlayıp rahatlamadığı kontrol edilir. Burun tıkanıklığı olan tarafta, bu manevra burun tıkanıklığını ortadan kaldırıyorsa pozitif Cottle bulgusu denir ve nazal valvin vestibüler kısmındaki bir anormalliğin semptomatik nazal obstrüksiyon yaptığını düşündürür. Bu test hava geçişini belirgin iyileştirmezse test negatif olarak kabul edilir ve hava pasajının diğer alanlarında patoloji aranır. Yanlış pozitiflik alar kollapsta, yanlış negatiflik beraberinde başka bir obstrüktif burun patolojisi varsa izlenebilir. Bu yüzden burun ucunu yukarı kaldırarak, iyi bir ışık düşürdükten sonra, üst lateral kartilajın, burun içinde yaptığı çöküntü ile septum arasındaki açı değerlendirilerek nazal valvin direkt muayenesi daha yararlıdır. Normalde naal valv açısı her iki tarafta da 10-15 derece civarında olmalıdır.

Bunun dışında nazal tip desteğini kontrol etmek için ‘’ballotman testi’’ yapılabilir (Şekil 9). Bu testte burun ucu aşırı dayanıksızsa septum kaudal ucunun verdiği desteğin yetersiz olduğu düşünülür.

Anterior Rinoskopi

Anterior rinoskopi burun spekulumu ile yapılan bakıdır. Bu bakıdan önce her bakıdan önce olduğu gibi önce iyice ışık spekulumun yerleştirileceği alana düşürülür. Spekulumun eklem kısmında yer alan vida, elin başparmağı ile işaret parmağının orta falanksı arasında tutulur, geri kalan üç parmak ise spekulumun ucu açılır. Spekulum içeri sokulrken ucunun laterale yönlendirilmesi önemlidir. Eğer spekulumun ucu septuma temas ettirilirse, kanama ve ağrı gibi istenmeyen durumlar oluşabilir. Spekulumun ucu yeterince sokulduktan sonra yavaşça açılır ve burnun tabanı, tavanı, septum ve burun lateral duvarı incelenir. Bu bakıda septal deviasyonun varlığı, varolan deviasyonların kemik veya kartilaj alanlardaki yerlerinin tespiti, deviasyonun tipi (basit, kret, vb), nazal polip ve tümöral oluşum gibi nazal kavitede yer kaplayan oluşum olup olmadığı, konkaların büyüklükleri, respiratuar mukozanın rengi ve görünümü, septal perforasyon, septal hematom, septal abse varlığı, epistaksis, rinore, rinorenin tipi (seröz, pürülan, mukoid, vb) burun yabancı cisimleri, konjenital darlık ve anomaliler olup olmadığı kontrol edilmelidir. Tüm bakı topikal vazokonstrüksiyon uygulamasından sonra tekrarlanabilir. Mukozal büzüşme önceden gizlenmiş alanların özellikle posterior nazal septum ve lateral nazal duvarların iyi görülmesini sağlar. Yine vazokonstrüksiyona yanıt olarak oluşan mukozal küçülme miktarı medikal tedaviye potansiyel yanıtı hesaplamada yardımcıdır.

Anterior rinoskopi bakısı snasında önemli olan bir diğer nokta da spekulumu buruna soktuktan sonra spekuluma 30 ve 60 derecelik iki açı vermek gerekliliğidir.Çünkü 0 derece ile bakıda yalnız burun tabanı, alt konka ve septumun ön kısmı izlenebilir. 30 ve 60 derecelik açılar burun üst kısmını, orta ve üst konkaya doğru bakışı sağlar. Ancak unutulmamalıdır ki açı kullanılsa da atrofik rinit gibi nadir durumlar dışında çoğu olguda üst konkanın rinoskopik bakıda izlenmesi pek mümkün olmaz.

Posterior Rinoskopi

Endoskopların kullanıma girmesiyle eski önemini kaybetmiş bir muayenedir. Nelaton sondaları ile burundan girip, ağızdan çıkılarak yumuşak damağın asılması suretiyle muayenesi kolaylaşan, nazofarinks ve koana bölgelerinin dil basacağı ve larinks aynası ile ağız içinden muayene edilmesidir.

Endoskopik Muayene

Bundan sonraki aşamada nazal kavite rigid veya fleksibl endoskop sistemleri ile muayene edilebilir (şekil 10). Endoskopik muayene gün geçtikçe burun için daha önemli ve gerekli bir hal almaktadır. Endoskopi özellikle burun tıkanıklığının olası diğer nedenlerini ekarte etme açısından nazofarenks, posterior nazal kavite ve lateral duvarın bakısinda önem taşır. Diagnostik amaç ile yapılan nazal endoskopi için 4 mm çaplı 30 derece, 2.7 mm çaplı 30 ve 70 derece teleskoplar kullanılabilir. Topikal anestezi sonrası hasta sırtüstü yatarken veya otururken 30 derece teleskop ile önce nazal vestibül ve burun tabanından başlayıp, yavaş yavaş alt konka altından ilerlenerek nazofarenkse gelinir. Nazofarenkste östaki ağzı, Rosenmüller çukuru inspekte edilir ve varsa adenoid gibi lenfoid dokular veya pasajı oblitere eden tümöral lezyonlar açısından nazofarenks bakısı yapılır. Daha sonra endoskop ucu sefalik yönde ilerletilerek sfenoetmoidal reses, geri çekilerek orta mea ve septum inspekte edilir.

Burun muayenesi düşünülen patolojilerin tipine göre eğer gerekirse radyolojik tetkikler, allerji testleri, olfaksiyon testleri, klirens fonksiyon testleri, elektrorinomanometri ve akustik rinometri gibi nazal hava akımı ve rezistansını değerlendiren yöntemlerle tamamlanır.

Save