KULAK ANATOMİSİ ve MUAYENESİ - Yrd. Doç. Dr. Kerem ÖZTÜRK

 

Kulak Burun Boğaz hastalıklarının muayenesi diğer muayene yöntemlerine göre farklılıklar göstermektedir. Muayene edilecek bölgelerin değerlendirilebilmesi için özel aletlere ihtiyaç duyulmaktadır. Eğer bu bakı iyice yapılmaz ve tanı doğru konmazsa, uygulanacak tedaviler yanlış yönlendirilecek ve muhtemelen başarısız olacaktır. Özellikle nazofarenks gibi bazı bölgelerin muayenesi zorluklar göstermektedir. Bunun yanı sıra çocuklarda ve refleksi kuvvetli olan hastalarda muayene uzun sürmekte ve hekim açısından büyük bir sabır gerektirmektedir. Ancak başarılı bir sonuç elde edebilmek için tüm bu güçlüklere katlanılmalı ve sadece şikayet edilen bölge değil KBB'la ilgili tüm bölgeler iyice muayene edilmelidir. Ayrıca patolojiyi atlamamak için, tüm muayene belirli bir düzen içinde yapılmalıdır. Bir diğer dikkat edilecek nokta patolojik bölgeyi muayene ederken, hastayı bir bütün olarak düşünmek ve sistemik patolojileri de değerlendirmek gerekmektedir. Bundan dolayı hastadan iyi bir anamnez almak gerekmektedir.

 

Anamnez almak, tıbbın diğer alanlarında olduğu gibi tanıda çok önem taşımaktadır ve buna gerekli zaman ayrılmalıdır. Hastayı sorularla sıkmamalı ve şikayetleri dikkatlice dinlenmeli ve usta bir şekilde hastanın hikayesi yönlendirilmelidir.

 

K.B.B. muayenesinde hasta genellikle hekimin tam karşısına oturtulmaktadır. Hekim ise duruma göre hastanın karşısında oturarak ya da ayakta muayenesini yapmaktadır. Hasta dik şekilde oturmalı ve başa yapılacak muayeneye göre rahat pozisyon verilecek durumda olmalıdır. Hekim muayene yaparken gerektiğinde kendisini eldiven ve maske ile korumalıdır.

 

K.B.B. muayenesinin büyük bölümü dar, karanlık, ulaşımı zor alanlarda olmaktadır. Bundan dolayı yapılacak muayeneye göre değişik yöntemler kullanılarak bu karanlık boşlukların aydınlatılması gereklidir. Bu; ışık kaynağının sağlanması dıştan alın aynası kullanılarak, yansıtılarak elde edilebileceği gibi; Clar aynası, otoskop, mikroskop ya da endoskoplar gibi kendi içinden ışık sağlayan aygıtlarla da olabilmektedir.

 

Alın aynası ile muayene için konkav aynalar kullanılmaktadır. Işık kaynağı hastanın sol tarafında bulunmaktadır. Reflektör ayna ile ışık muayene edilecek bölge üzerine yansıtıldıktan sonra sağ gözle ayna içindeki delikten, diğer gözle ise ayna dışından ışık düşürülen noktaya bakılarak çift gözle görüş sağlanır. Clar aynasında ise ışık reflektör önüne konan bir ampülden sağlanmaktadır. Clar aynası her iki gözün ortasına gelecek şekilde yerleştirilmektedir. Endoskop ve mikroskopların ise kendi ışık kaynakları bulunmaktadır.

 

Kulak ve burun muayenelerinde spekulum, ağız boğaz muayenesinde abeslang ve indirekt laringoskopide larinks aynası yerleştirilmeden önce muayene edilecek bölgeye ışık düşürülüp iyi bir aydınlatma sağlanmalıdır. Bu aydınlatma sağlanmadan kesinlikle muayeneye başlanmamalıdır.

 

Işıklandırmanın yanı sıra bu boşlukların muayenesi için özel aletler de gerekmektedir. Yapılacak muayeneye ve hastaya göre hangi aletlerin kullanılacağı hekim tarafından dikkatlice belirlenmelidir.

 

 

KULAK MUAYENESİ

 

 

Kulak muayenesinde hasta, doktorun tam karşısına oturmakta ve hastanın başı muayene edilecek kulağın yönüne göre ters tarafa 90 derece döndürülmelidir. Başlangıçta öncelikle iyi bir dış bakının yapılması gerekmektedir. Saç görünümü kapıyorsa geriye atılmalı ve kulak sayvanı incelenmelidir. Sayvanda enfeksiyon,

travma ya da neoplazma ait bir bulgu olup olmadığı gözlenmelidir. Ayrıca şekli, büyüklüğü ve pozisyonu değerlendirilmelidir. Bazen sayvan olmayabilir ya da “mikrotia” da olduğu gibi anormal küçük ya da kepçe kulak olabilir.

Tragus önü de iyice gözden geçirilmeli ve önünde fistül ağzı olup olmadığı muayene edilmelidir. Bazı durumlarda kulak kepçesi kıvrımında gut tofüsü bulunabilmektedir. Nadiren kulak kepçesi kalsifiye olup tamamen kıvrılamaz hale gelebilir. Ayrıca karnıbahar kulağında olduğu gibi eski bir yaralanmaya bağlı kartilajda kalınlaşma ya da katlanma olabilir. Bunun yanı sıra sayvan arkası ya da kulak önünde eski bir ameliyata bağlı skar dokusu varlığı araştırılmalıdır.

 

 

Tragusa bası yaparak ya da kulak kepçesini çekerek otit eksterneye bağlı ağrı hassasiyeti olup olmadığı kontrol edilmelidir. Kulak kepçesi yukarı arkaya doğru çekilerek dış kulak yolu önce kulak spekulumu kullanılmadan muayene edilir. Böylece spekulum muayanesinde görülemeyecek olan dış kısımdaki lezyonlar değerlendirilir ve dış kulak yolu genişliğine göre muayenede kullanılacak spekulum boyutu seçilir. Kulak spekulumu dış kulak yolunun esneme yeteneği olan kıkırdak kısmına konur. Dış kulak yolunun iç bir bölü üç kısımda olan kemik kısmına basınç uygulanırsa ağrı oluşmaktadır. Bu muayene sırasında kulak kepçesi sol elle yukarıya ve arkaya doğru çekilir. Spekulum sağ elle dış kulak yoluna dikkatlice yerleştirildikten sonra spekulum sol el baş ve işaret parmağı arasına alınırak, sağ el serbest hale getirilir. Bu muayene yapılırken hastanın pozisyonu çok önemlidir, eğer hastanın baş pozisyonu tam çevrilmemişse muyeneye yeni başlayanlar karşılarında kulak zarı yerine dış kulak yolu duvarını görürler.

Spekulum muayenesinde dış kulak yolunda serümen ya da buşon varlığı araştırılır, dış kulak yolu enfeksiyonu, mantar enfeksiyonu, yabancı cisim varlığı, tümöral lezyon ve ekzositoz olup olmadığı dikkatlice incelenir. Bu muayenenin sağlıklı yapılabilmesi için bazı durumlarda dış kulak yolunun temizlenmesi gerekmektedir. Lateral kıkırdak kanalda fronkül ve sebase kist varlığı araştırılmalı ve polip görülen olgularda polip nazikçe çekilerek orijini saptanmalıdır.

Dış kulak yolu muayenesi tamamlandıktan sonra timpan zar muayenesine geçilmelidir. Öncelikle anulus ve malleus başı değerlendirilir. Bazı kulaklarda dış kulak yolunun yapısı tüm anulusun değerlendirilmesini önleyebilir.

 

 

Kulak zarı dış kulak yolunun sonunda bulunan ve burası ile orta kulak boşluğunu ayıran bir perdedir. Kulak zarının kemik içinde kalan alt bölümü gergindir ve kulak zarının büyük bölümünü oluşturmaktadır. Bu bölüme pars tensa adı verilmektedir.

Rivinus çentiği içinde kalan bölümde zar gevşektir ve bu bölüm pars flaccida ya da “Shrapnell zarı” adını almaktadır. Histolojik olarak bu bölümde pars tensadaki fibröz kısma rastlanmamakta ve bundan dolayı daha dayanıksız olmaktadır. Kulak zarı normalde sedefi renkte bulunmaktadır. Malleusun manubriumu zarın içine gömülüdür. Kulak zarının pozisyonu vertikal değildir. Üst ve arka kısmı dış kulak yolu girişine daha yakın bulunmaktadır. Kulak zarı orta kulak havasız kaldığı durumlarda matlaşmakta ve “Pulitzer üçgeni” kaybolmaktadır. Bunun yanı sıra ileri devrelerde östaki borusu fonsiyonu bozulmakta ve özellikle attik bölgede damarlanma belirginleşmektedir. Akut ottitis media ve akut baro travmalarda kulak zarında damarlanma daha belirgin hale gelmekte, zar hiperemik olarak görülmektedir.

Yaşlı insanlarda ise kulak zarı giderek parlaklığını kaybetmektedir. Bunun yanı sıra geçirilen patolojilere bağlı olarak kulak zarında skatris ve hiyalen odaklarına rastlanabilmektedir. (timpanoskleroz)

 

Bazı patolojilerde, retraksiyon poşu adı verilen zarın lokalize olarak orta kulağa doğru yer değiştirmelerine rastlanabilmektedir. Bunlara en çok pars flaksida bölgesinde rastlanır. Zar bu şekilde içeri çekilebildiği gibi, akut orta kulak enfeksiyonlarında püy toplanması halinde dışa doğru da itilebilmektedir.

 

Kulak zarında bir diğer önemli patoloji de perforasyondur. Bu perforasyonlar, santral, marjinal yada attik olabilir. Santral perforasyonlarda daha çok işitme kaybına rastlanmaktadır. Marjinal perforasyonlarda, perforasyon dış kulak yolu ile bağlantılı olduğundan kolesteatom riski artmakta, attik perforasyonlarda ise kafa içi komplikasyon riski daha yüksek olmaktadır.

 

Kulak muayenesinde ışık kaynağı olarak alın aynası kullanılabildiği gibi aynı muayene otoskopla da yapılabilmektedir. Otoskop pillerin bulunduğu bir silindir bölüm, küçük bir lamba ve spekulumdan oluşmaktadır. Bu yöntemle elektrik ve sabit ışığa gereksinim olmaması, hasta yatağı ya da evde kullanım kolaylığı sağlar. Mercek ile büyütme sağladığından daha iyi ve ayrıntılı bilgi sağlar. Dezavantajı ise bir elle otoskop tutulacağından dolayı, iki elle muayene olanağı sağlamamasıdır.

 

Özel Siegle spekulumu kullanılarak dış kulak yolu hava basıncı değiştirilerek, otoskop değişik amaçlarlada kullanılabilir. Bu yöntemle zar hareketi ve küçük perforasyonlar değerlendirilebilir. Ayrıca dış kulak basıncı arttırılarak fistül deneyi ve otoskleroz tanısında kullanılan Gelle deneyi yapılabilir. Bu yönteme pnömatik otoskopi denir.

 

Ameliyat mikroskopu kullanılarak yapılan kulak muayenesi, özellikle perforasyonun yeri, çeşidi, orta kulak mukozasının durumu, kemikçikler ve orta kulak yapıları hakkında hekime geniş bilgi verir. Ameliyata karar verilecek hastalarda ve diğer yöntemler ile değerlendirmede yetersiz kalındığı durumlarda elde olanak varsa mutlaka uygulanmalıdır.

 

Endoskoplar kullanılarak da kulak muayenesi yapılabilmektedir. Eğer kulak zarında perforasyon varsa açılı endoskoplar kullanılarak orta kulağın detaylı muayenesi yapılabilmektedir.

 

Kulak zarına gelen ses dalgaları orta kulak kemikçikleri aracılığıyla iç kulağa iletilir. Bu kemikçikler dıştan içe sırasıyla malleus, inkus ve stapes’tir. Malleusun bir başı (caput mallei), boynu ve manubriumu vardır. Malleus, boynuna yapışan anterior ve posterior malleolar ligamanlar ile asılı durur. Boynun hemen bittiği yerde kulak zarından dışa doğru sivri bir çıkıntı şeklinde processus brevis bulunur. Manubrium malleinin sonundaki yuvarlak kaşık şeklindeki kısım ise zarın merkezine yapışan umbo’dur. İnkus ise bir gövde, kısa ve uzun kollardan oluşur. Malleus ile eklem yapan inkusun gövdesidir. Stapes ile eklem yapan da inkusun uzun koludur. Uzun kolun stapes ile eklem yaptığı çıkıntıya lentiküler process adı verilir. Vücudumuzdaki en küçük kemik olan stapes de bir baş, ön ve arka bacaklar ve tabandan oluşur. Stapes başı inkus uzun kolu ile eklem yaparken, ön ve arka krus’lar arasında yerleşmiş taban kısmı da iç kulakla temas halindedir. Stapes tabanı koklea’da oval pencere adı verilen bir deliğe oturur ve perilenf ile temas ederek ses titreşimlerini iç kulağa geçirir. Kokleadaki diğer bir delik olan yuvarlak pencere, bir membranla örtülüdür ve bu membran stapesin perilenfe batıp çıkması ile içe dışa doğru bombeleşerek iç kulak sıvısının hareket edebilmesini ve böylece işitmenin gerçekleşmesini sağlar. Oval pencere ile yuvarlak pencere arasındaki bu mekanizma olmazsa işitme gerçekleşemez. Orta kulakta ayrıca iki küçük kas vardır ki bunlar musculus stapedius ile musculus tensor tympani’dir. M. tensor tympani malleusa yapışırken, m. stapedius ise stapes’e yapışır. Bu iki kasın görevleri tam olarak aydınlanmamıştır. Ancak özellikle stapedius kası şiddetli ses uyaranlarında kasılarak kemikçik zinciri fikse etmekte ve böylece iç kulağı travmaya karşı korumaktadır. Bu olaya “akustik refleks” veya “stapes refleksi” denmektedir.

Kulak muayenesinde tüm bu anatomik yapılar ve patolojiler dikkatle değerlendirilmelidir. Daha sonra ise fonksiyonel muayenelere geçilmekte ve işitme durumu diyapozon testleri ve odiyolojik testlerle değerlendirilebilmektedir.